亮点
- 与传统预防措施相比，移植后环磷酰胺（PTCy）可使闭塞性细支气管炎综合征（BOS）的风险降低75%。
- PTCy对BOS的保护作用主要通过其预防全身性慢性移植物抗宿主病（cGvHD）的疗效实现。
- PTCy在减少肺部并发症方面的益处在半相合和HLA匹配供者移植设置中均一致。
- 鉴于BOS的预后较差（5年生存率<50%），PTCy代表了长期移植生存的重要治疗进展。
背景
闭塞性细支气管炎综合征（BOS）仍然是异基因造血干细胞移植（HCT）最令人恐惧的晚期并发症之一。作为慢性移植物抗宿主病（cGvHD）的主要肺部表现，BOS影响约5%至10%的移植受者。它以进行性、不可逆的气流受限为特征，这是由于小气道的纤维增生性闭塞所致。尽管支持治疗和免疫抑制策略有所进展，但发展为BOS的患者的预后仍然不佳，5年生存率经常低于50%。
移植物抗宿主病（GvHD）预防的标准治疗历来依赖于钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）和甲氨蝶呤（MTX）或霉酚酸酯（MMF）的组合。然而，这些方案往往无法充分预防cGvHD，特别是在肺部。移植后环磷酰胺（PTCy）最近作为一种变革性的替代方案出现。最初开发用于半相合HCT以克服强烈的T细胞介导的同种反应性，PTCy现在越来越多地用于匹配同胞和无关供者移植。虽然其减少严重急性和慢性GvHD发生率的能力已得到充分证明，但其对BOS这一相对罕见但致命的器官特异性表现的具体影响直到最近才通过大规模多中心分析量化。
主要内容
移植后环磷酰胺预防的发展
PTCy的临床应用基于选择性清除同种反应性T细胞，同时保留调节性T细胞（Tregs）和非同种反应性记忆T细胞。这一药理窗口发生在移植后第+3至+4天之间。早期试验（Luznik等，2008年）表明，PTCy可以安全地促进半相合HCT，并且严重GvHD的发生率较低。过去十年中，BMT CTN 1703试验和其他III期证据表明，在匹配供者设置中，基于PTCy的方案在GvHD-free、复发-free生存（GRFS）方面优于CNI/MTX。
Eggleston多中心队列：BOS减少的证据
一项关键的多中心队列研究（Eggleston等，2026年）涉及美国三大移植中心的900名患者，提供了迄今为止关于PTCy对BOS影响的最有力证据。在这项研究中，276名患者接受了基于PTCy的预防，而624名患者接受了非PTCy方案。研究人员使用严格的NIH共识标准和临床诊断来识别BOS病例，确保疾病的严格定义。
结果揭示了显著的保护效应：接受PTCy的患者发生BOS的调整危险比（aHR）为0.25（95% CI: 0.09-0.74，p=0.012）。这相当于风险降低了75%。值得注意的是，即使在调整了潜在混杂因素如患者年龄、免疫匹配和移植前肺功能（FEV1）后，这一益处仍具有统计学意义。
中介分析：cGvHD与BOS之间的生物学联系
为了了解PTCy是否直接保护肺部或通过更广泛的系统性免疫调节，Eggleston研究进行了中介分析。这种统计方法评估了BOS减少是否独立于整体cGvHD率较低。当cGvHD被纳入模型时，PTCy的危险比显著减弱（从0.26降至0.41），p值失去了显著性（p=0.108）。这表明PTCy的“抗BOS”效应主要是由其成功预防cGvHD驱动的。从生物学角度来看，这表明高剂量环磷酰胺有效消除了导致支气管破坏的炎症和随后的纤维化级联反应的供者T细胞克隆。
不同供者类型的证据
早期研究的一个常见担忧是，PTCy的益处可能仅限于半相合（HID）移植，这是最常用的情况。然而，Eggleston分析排除了HID移植的敏感性分析发现，保护效应仍然存在（HR: 0.24，95% CI: 0.07-0.77，p=0.016）。这强化了日益形成的共识，即基于PTCy的预防应被视为更广泛范围HCT受者的首选策略，包括那些有匹配供者的受者，以减轻肺部GvHD的风险。
专家评论
Eggleston等人的研究结果标志着肺移植医学的一个重要里程碑。多年来，临床医生一直在努力寻找有效的方法来预防BOS，通常依赖于密集的移植后监测和早期干预，如FAM（氟替卡松、阿奇霉素和蒙特鲁卡斯特）或体外光疗。然而，这些干预措施大多是被动的。
PTCy的主动使用将重点从治疗转向预防。从机制角度来看，PTCy保留调节性T细胞对肺部尤其相关，因为Tregs在维持黏膜耐受性和防止BOS特征性的异常纤维化反应中起着关键作用。然而，需要注意的是，虽然PTCy降低了风险，但并未消除风险。大约10%的传统队列患者会发展为BOS，即使使用PTCy，也存在残余风险。此外，这项研究是回顾性的；尽管样本量较大，多中心设计增加了权重，但针对肺部终点的前瞻性随机试验将提供最高水平的证据。
关于PTCy的最佳剂量和组合仍存在争议。在BMT CTN 1703试验中，PTCy与他克莫司和MMF联合使用。临床医生必须平衡减少cGvHD/BOS与延迟植入或因更强烈的T细胞清除而引起的感染并发症的潜在风险。然而，对于有肺部并发症先兆风险的患者或接受来自高GvHD潜力供者（例如，无关供者的外周血移植）的患者，证据强烈支持采用基于PTCy的方法。
结论
将移植后环磷酰胺整合到标准GvHD预防方案中标志着HCT的新时代。Eggleston多中心研究表明，PTCy显著减少了BOS的发生率，这是移植后死亡率的主要驱动因素。通过有效预防cGvHD，PTCy为改善移植受者的长期呼吸健康和总体生存提供了可行途径。未来的研究应集中在识别哪些患者尽管使用了PTCy但仍处于风险中，并探索是否可以将PTCy与其他新型药物结合使用以进一步根除这一毁灭性并发症。
参考文献
- Eggleston RH, Alkhateeb H, Pennington KM, 等. 移植后环磷酰胺通过慢性移植物抗宿主病预防减少闭塞性细支气管炎综合征风险：多中心队列研究. Chest. 2026; PMID: 41850483.
- Holtan SG, Hamadani M, Wu J, 等. 移植后环磷酰胺、他克莫司和霉酚酸酯作为移植物抗宿主病预防. N Engl J Med. 2023;388(25):2338-2348. PMID: 37342957.
- Luznik L, O’Donnell PV, Symons HJ, 等. HLA半相合骨髓移植用于血液恶性肿瘤的非清髓性预处理和高剂量移植后环磷酰胺. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14(6):641-650. PMID: 18511636.
- Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, 等. 国家卫生研究院慢性移植物抗宿主病临床试验标准发展项目：I. 2014年诊断和分期工作组报告. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(3):389-401.e1. PMID: 25545689.