亮点
– 在DISCHARGE预设的次要分析中，初始CT优先策略在中位3.5年的随访期内，在患者报告的生活质量（QOL）或心绞痛方面，未显示出临床上有意义的优势。
– 两组在多个生活质量领域均表现出小但具有统计学意义的改善；临床上重要的差异通常不存在。
– 女性患者基线和随访时的健康状况比男性患者差，并且随着时间的推移表现出更大的改善幅度，但任何检测策略均未能消除性别相关的差异。
背景
表现为稳定胸痛的患者是一个异质性人群，临床医生必须在诊断准确性、操作风险、后续检测以及症状和生活质量（QOL）等患者中心结局之间取得平衡。非侵入性冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CT）和侵入性冠状动脉造影（ICA）各有其优势：CT提供冠状动脉粥样硬化的非侵入性解剖可视化，而ICA则提供明确的管腔评估并可立即进行血运重建。比较解剖和功能检测（及不同诊断路径）的随机试验已解决临床事件和资源使用问题，但对于初始检测策略如何影响患者报告的健康状况和心绞痛的长期随访了解较少。DISCHARGE试验预设了次要分析，以比较CT优先和ICA优先策略在稳定胸痛且冠状动脉疾病（CAD）中等先验概率患者中的健康状况结局。
研究设计
人群和设置
DISCHARGE是一项大型、实用性的多中心随机临床试验，于2015年10月至2019年4月在26个欧洲中心进行。3561名稳定胸痛且CAD中等先验概率的患者被随机分配至初始诊断策略为CT或ICA，并随访中位3.5年。本预设的次要分析重点关注纵向收集的患者报告结局。
干预措施和终点
参与者以1:1的比例随机分配至CT优先或ICA优先的诊断路径。预设的主要QOL结局是EuroQOL 5维度3水平视觉模拟量表（EQ-5D-3L-VAS）和12项简明健康调查身体成分评分（SF-12-PCS）。主要胸痛结局是心绞痛（报告为随访期间的事件率）。其他患者报告的结局包括EQ-5D-3L综合指数（SI）、SF-12心理成分总结（SF-12-MCS）以及医院焦虑抑郁量表的焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）子量表。健康状况评估在基线和随访期间完成；CT组96.0%和ICA组95.3%的随机患者至少完成了一次健康状况评估。
关键发现
总体QOL和症状结局
在中位3.5年的随访期内，CT优先组和ICA优先组在患者报告的健康状况方面的轨迹相似。两种策略在多个QOL指标上均表现出从基线到随访的统计学显著改善，但变化幅度较小且两组间相当。
示例效应大小（3.5年基线变化）：
- EQ-5D-3L-VAS：CT组平均变化 = +4.0（95% CI, 3.1 至 4.9；P < .001）；ICA组平均变化 = +4.6（95% CI, 3.6 至 5.6；P = .002）。
- SF-12-PCS：两组均有小幅度改善（预设指标；具体数值变化见主要出版物）。
情绪和心理测量
大多数心理指标在两组间的改善程度相当。HADS-D（抑郁子量表）仅在CT组表现出统计学显著改善（平均变化约为-0.2；95% CI, -0.4 至 0；P = .04），而ICA组表现出类似的点估计值但未达到统计学显著性（平均变化约为-0.2；95% CI, -0.4 至 0；P = .12）。这些变化的绝对幅度较小，临床意义不确定。
心绞痛和胸痛结局
在3.5年时，CT和ICA策略的心绞痛（胸痛）结局相似。CT组相对于ICA组的一年心绞痛发生率相当，但性别分层分析发现异质性：在ICA组中，女性患者的一年心绞痛发生率高于男性患者（10.2% 对 6.2%；P = .007）。总体而言，初始检测策略在3.5年内并未产生临床上有意义的心绞痛负担差异。
健康状况的性别差异
女性患者在基线和随访时的健康状况比男性患者差。例如，基线时男女EQ-5D-3L-VAS的差异为5.2分（95% CI, 4.0 至 6.3；P < .001）；在3.5年时，性别间的差异仍然存在（3.1分；95% CI, 1.9 至 4.4；P < .001）。尽管绝对评分较差，但女性在多个量表上的改善幅度大于男性：组间变化差异有利于女性，如EQ-5D-3L-VAS（组间变化差异-1.9；95% CI, -3.4 至 -0.5；P = .009）、SF-12-PCS（-1.4；95% CI, -2.1 至 -0.7；P < .001）和HADS-A（0.3；95% CI, 0 至 0.7；P = .04）。简单来说，女性基线时健康状况较差，但随着时间的推移改善更多，然而长期随访时性别差异仍然存在。
效应大小的临床意义
虽然多项结局达到了统计学显著性，但绝对变化幅度较小。对于EQ-5D VAS和SF-12等工具，最小重要临床差异的传统阈值通常大于此处观察到的点估计值。因此，尽管试验表明CT和ICA策略在患者报告的结局方面具有等效性，但并不支持在该人群中，一种诊断优先方法在长期QOL或心绞痛负担方面具有明显的优越性。
专家评论
DISCHARGE健康状况分析提供了补充先前以事件为中心的试验的临床有用、以患者为中心的信息。其大规模、实用设计、高患者报告结局随访率和预设分析增强了对结果的信心。
临床意义：
- 在中等风险稳定胸痛患者中选择初始解剖（CT）或侵入性（ICA）检测时，可以主要根据诊断目标、本地专业知识、患者偏好、操作风险和资源考虑来指导，而不是期望获得更优的长期QOL。
- CT保留了非侵入性的优势，并可能改变后续管理路径，但这些差异似乎并未转化为更好的长期QOL，与ICA优先方法相比，在此试验人群中没有明显优势。
- 基线健康状况和心绞痛负担的持续性和临床相关性别差异值得关注：诊断策略本身并未缩小这些差距，强调了需要通过针对女性的表现和需求的性别意识临床评估、风险修改和系统随访来解决这些问题。
需要考虑的局限性：
- 次要分析：尽管是预设的，但这些是次要结局，试验并未主要针对QOL指标的小差异进行设计。
- 通用性：该研究招募了欧洲中心中等先验概率的患者；在不同风险谱或卫生系统的患者中，结局可能有所不同。
- 未测量的后续护理：分析未能完全解开后续医疗治疗、血运重建或非心脏护理如何随时间影响患者报告的结局。
结论
在稳定胸痛且CAD中等先验概率的患者中，DISCHARGE试验显示，初始诊断策略为CT或ICA在中位3.5年的随访期内，患者报告的生活质量和心绞痛结局相似。两种策略均在基线基础上表现出小幅度的QOL指标改善，但幅度较小，不太可能具有临床意义。女性患者基线和随访时的健康状况比男性患者差，并且随着时间的推移表现出更大的改善幅度，但无论采用哪种检测策略，性别差异仍然存在。因此，临床医生应根据诊断收益、患者偏好、本地资源和操作风险个体化选择首次检测，同时通过全面的护理路径解决持续存在的性别差异在症状负担和健康状况方面的问题。
资金和试验注册
DISCHARGE试验小组和研究资金详情见主要出版物。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT02400229。
参考文献
1. DISCHARGE试验小组；Rieckmann N, Neumann K, Maurovich-Horvat P, 等. 冠状动脉CT或侵入性冠状动脉造影后稳定胸痛患者的生活状态结局：DISCHARGE随机临床试验的预设次要分析。JAMA Cardiol. 2025年7月1日；10(7):728-739. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0992. PMID: 40366703；PMCID: PMC12079563。
2. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, 等. 冠状动脉疾病的解剖与功能测试结局。N Engl J Med. 2015;372(14):1291-1300. (PROMISE试验)
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, 等. 2019 ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南。Eur Heart J. 2020;41:407-477。
建议的下一步研究方向
未来的研究应探讨是否可以通过针对性别的诊断和治疗路径减少健康状况和心绞痛的残留差异，以及是否通过将患者偏好和症状轨迹整合到检测算法中可以改善长期的以患者为中心的结局。纵向评估后续治疗及其在诊断策略与QOL之间的中介作用将进一步阐明稳定胸痛患者的最优路径。