危重儿童早期肠内营养：有希望的关联但证据确定性非常低——临床医生应了解的内容

亮点

危重儿童早期肠内营养（EEN）在调整后的研究中与较低的死亡率相关（aOR 0.36；95% CI 0.14–0.91）。在18项研究（n≈9,829）中，EEN还与较短的机械通气时间和重症监护病房（ICU）住院时间、较少的感染、更好的营养充足性和较低的器官功能障碍评分相关。然而，由于大多数数据来自观察队列，混杂因素的调整有限，EEN的定义不同，且研究间的异质性较大（调整后的汇总分析中死亡率的I2=78.6%），证据的确定性非常低。临床医生应在可行时继续遵循指南进行早期肠内喂养，但要认识到当前证据的局限性和对高质量随机对照试验的需求。

背景和临床背景

营养是儿科重症护理的核心组成部分。肠内营养（EN）可保持肠道黏膜完整性，支持免疫功能，并提供恢复所需的底物。成人重症护理指南长期以来一直推荐在可行的情况下尽早使用EN；儿科重症护理协会和专家小组也建议在血流动力学稳定的儿童中尽早开始EN，以减少能量和蛋白质不足，可能改善临床结果。尽管如此，实施情况各不相同，关于时机、途径（胃内与远端幽门）和特定亚组（如休克或胃肠病患者）的安全性仍存在不确定性。

Gilbert等人（2025年）最近的一项系统回顾和荟萃分析探讨了在危重儿科人群中早期启动EN与延迟启动EN是否与改善临床结果相关。这一综合分析回答了一个重要的临床问题，对床边实践和机构协议具有直接影响。

研究设计和方法（回顾做了什么）

Gilbert等人进行了注册于PROSPERO（CRD42021286271）的系统回顾，检索了截至2024年10月的MEDLINE、Embase、CINAHL和CENTRAL数据库。符合条件的研究包括危重儿童，并比较了早期肠内营养（EEN）与延迟肠内营养（DEN）。研究设计包括随机对照试验（RCT）、准实验设计、队列和病例对照研究。感兴趣的结局指标是死亡率和其他临床结果。筛选、提取、偏倚风险评估（非随机研究使用Newcastle–Ottawa量表，RCT使用Cochrane偏倚风险评估）和GRADE证据确定性评估均进行了重复。

在8,478条筛选记录中，18项研究符合纳入标准（1项RCT，17项队列研究），共包括9,829名患者。13项研究（1项RCT和12项队列研究）提供了死亡率数据，但只有3项队列研究报告了调整疾病严重程度后的死亡率估计值。作者使用随机效应模型汇总了死亡率，并定性总结了次要结局，注明了方向和统计显著性。

主要发现

主要结局——死亡率

– 调整后的汇总分析：在3项调整疾病严重程度的研究中，接受EEN与死亡率降低相关（调整后比值比 [aOR] 0.36，95% 置信区间 [CI] 0.14–0.91）。该汇总分析包括5,864名患者，但显示了较大的异质性（I2 = 78.6%）。

– 未调整的分析：更大的队列研究集和唯一的RCT产生了不同的未调整估计值；由于大多数队列未调整严重程度，综述未强调未调整的死亡率汇总估计值，因为存在混淆风险。

确定性：根据GRADE，作者将死亡率的证据确定性评为非常低，主要原因是间接性（观察性设计）、残留混淆的风险和研究间的异质性。

次要临床结局（18项研究的定性综合）

– 住院时间（LOS）：多项队列研究报告称，EEN与儿科重症监护病房（PICU）住院时间和医院住院时间缩短相关。

– 侵入性呼吸支持持续时间：几项研究报告称，EEN与机械通气时间缩短相关。

– 营养充足性：EEN与能量和蛋白质输送的改善以及达到营养目标的较高比例一致。

– 器官功能障碍和严重程度评分：在一些队列中，EEN与较低的最大儿科逻辑器官功能障碍（PELOD）评分相关。

– 感染：部分研究观察到EEN与较低的感染率相关。

– 安全性和不良事件：在调整混杂因素后，未出现一致的伤害信号（例如，较高的吸入、肠缺血或喂养不耐受导致更差结果的发生率），尽管不良事件的报告在研究间不一致。

重要注意事项

– 异质性：”早期”的定义不同（通常在入院后24-48小时内，但不统一），喂养方案、热量目标、一次性或连续给药、胃内与远端幽门管的使用以及患者组合（内科、外科、心脏、创伤）也有所不同。

– 混杂因素：大多数证据来自观察队列，这些队列未能完全调整疾病严重程度、血流动力学不稳定或基线风险，限制了因果推断。

– 随机对照试验证据有限：仅有一项随机试验符合纳入标准；随机数据仍然稀少。

解释和机制原理

生物学合理性支持EEN的潜在益处。肠内喂养刺激肠道相关淋巴组织和黏膜血流，维持屏障功能，可能减少细菌移位和全身炎症。早期能量和蛋白质输送的改善可以减轻分解代谢并支持器官恢复。这些机制可以解释观察到的感染减少、器官功能障碍评分降低以及机械通气和ICU停留时间缩短的关联。

然而，大多数可用数据的观察性质提出了可能性，即被选择接受EEN的儿童病情较轻或更有可能耐受喂养，从而产生选择偏差。即使经过调整的分析，如果关键的严重程度或治疗变量没有完全捕捉到，也可能留下残留的混杂因素。

专家评论和指南背景

主要的重症护理营养指南提倡在临床上可行时尽早进行肠内喂养。对于儿科患者，专业指南（SCCM/ASPEN儿科营养指南）支持在没有禁忌症的情况下尽早启动EN，并设定个体化的目标和监测。当前的综述通过显示与EEN有利的关联来强化指南的依据，但也突出了证据基础质量低下和异质性的特点。

临床专家经常强调实际考虑：确保在启动喂养前血流动力学稳定，从低速率连续或小心推进的一次性喂养开始，根据机构实践监测腹胀和胃残余体积，并在吸入风险高或胃不耐受持续时使用远端幽门喂养。实施策略——喂养方案、护士驱动的推进算法和多学科营养支持团队——已知可以改善营养输送，并可能介导中心间观察到的一些结果差异。

综述和研究的局限性

– 观察性研究占主导地位，调整混杂因素有限，限制了因果推断。

– 早期喂养、患者人群和结局测量的定义存在较大异质性，降低了外部有效性。

– 重要亚组（如新生儿、心脏手术患者、严重休克）的代表性不一；这些亚组的安全性和有效性仍不确定。

– 不良事件和危害的报告不一致，限制了风险评估。

– 高统计异质性（调整后的死亡率汇总分析中的I2 78.6%）表明应谨慎解释汇总效应大小。

实践意义

– 对于大多数血流动力学稳定且没有肠内喂养禁忌症的危重儿童，现有证据和指南建议支持在可行和安全的情况下尽早（通常在24-48小时内）启动EN，并密切监测。

– 临床医生应针对高吸入或缺血风险的亚组个体化决策，并优先考虑多学科护理、标准化喂养方案和积极策略，以减少中断并提高营养充足性。

– 观察到的与改善死亡率和其他结果的关联令人鼓舞，但并非决定性；临床医生应避免过度强调因果关系，鉴于证据的确定性非常低。

研究和政策重点

– 需要在异质性的儿科重症护理人群中进行高质量的随机对照试验，采用标准化的EEN定义和预设的核心结局（死亡率、无机械通气天数、感染、营养充足性和不良事件）。

– 试验和队列研究应严格调整疾病严重程度，使用验证的评分，并考虑工具变量或倾向性评分方法以减少混杂因素。

– 开发和采用儿科重症护理营养核心结局集将提高研究之间的可比性。

– 实施研究以明确哪些喂养方案、途径（胃内与远端幽门）和输送策略最可靠地增加营养充足性并转化为临床益处是有必要的。

结论

Gilbert等人的系统回顾和荟萃分析表明，危重儿童早期肠内营养与较低的调整后死亡率和多项具有临床意义的结果改善相关，包括住院时间、机械通气时间、感染率和营养充足性。然而，证据基础主要由定义不同和混杂因素调整不完全的观察性研究组成，因此总体确定性非常低。当前实践应继续遵循指南建议，在可行和安全的情况下尽早启动肠内喂养，同时临床医生和研究人员努力生成高质量的证据，阐明益处的幅度和因果关系，并制定特定亚组的建议。

资金和试验注册

该系统回顾已在PROSPERO上前瞻性注册（CRD42021286271）。有关资金来源和试验级别的注册详情，请参阅Gilbert N等，Crit Care Med. 2025。

选定参考文献

1. Gilbert N, Schalm E, Wollny K, Lee L, Boctor DL, Fenton TR. 危重儿科人群早期肠内营养与临床结果：系统回顾和荟萃分析。Crit Care Med. 2025 Sep 17. doi:10.1097/CCM.0000000000006859. Epub ahead of print. PMID: 40960355.

2. Mehta NM, Bechard LJ, Cahill N, et al. 危重儿科患者营养支持疗法的提供和评估指南：重症医学学会（SCCM）和美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）。Pediatr Crit Care Med. 2017;18(8):675–715. （指导儿科ICU营养实践的指南文件。）

3. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. 危重成年患者营养支持疗法的提供和评估指南：重症医学学会（SCCM）和美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）。JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159–211. （提供了重症疾病早期肠内喂养的证据和理由背景。）