要点提示
– 2026年AHA/ACC血脂异常指南将PREVENT计算器纳入10年动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）风险评估，用以取代Pooled Cohort Equations（PCE）。
– 冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcium，CAC）评分可有效分层动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，尤其适用于他汀治疗适应证处于边界状态的患者。
– 即使CAC缺如，在按指南应推荐他汀治疗的人群中，ASCVD事件发生率仍然不低，提示不能仅凭CAC 0来替代基于指南的他汀启动决策。
– CAC评分可在他汀治疗阈值附近提供更精细的风险再分层，辅助制定预防强度和个体化治疗决策。
研究背景
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）仍是全球发病和死亡的重要原因，因此需要进行精准风险分层，以优化包括他汀治疗在内的预防性干预。传统上，Pooled Cohort Equations（PCE）用于估算10年ASCVD风险，并据此指导他汀治疗适应证。2026年，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）以PREVENT ASCVD方程作为更新后血脂异常指南的基础，旨在提高不同人群中的风险预测准确性。
冠状动脉钙化（CAC）评分通过无创心脏计算机断层扫描测量，在风险评估存在不确定性时，已成为一种重要的风险修正工具。CAC通过量化冠状动脉内钙化斑块负荷，帮助临床医生在传统危险因素之外，更好地区分低危与高危患者。
本研究利用多族裔动脉粥样硬化研究（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis，MESA）这一具有广泛心血管表型和经裁定结局的大型多样化队列，探讨在使用PREVENT风险计算器时，CAC对他汀治疗适应证判定的再精细化作用。
研究设计与方法
该回顾性分析纳入5,698名MESA参与者，具有完整的基线资料及后续心血管事件随访。队列平均年龄为61.5 ± 10.3岁，女性占52.8%。
根据现行指南，参与者分为3组：
– 不推荐他汀治疗
– 考虑他汀治疗
– 推荐他汀治疗
此外，对无糖尿病且低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）为70～189 mg/dL的参与者，进一步按10年PREVENT ASCVD风险分为：低危（<3%）、边界风险（3%至<5%）、中危（5%至<10%）和高危（≥10%）。
CAC评分分为CAC=0和CAC>0两类，并在他汀适应证组及PREVENT风险组内比较每1,000人年ASCVD事件发生率。
主要发现
他汀治疗适应证分布如下：33.8%不推荐，15.7%考虑，50.5%推荐。
在CAC=0的参与者中，每1,000人年事件发生率为：
– 不推荐组：1.2
– 考虑组：2.7
– 推荐组：5.8
在CAC>0的参与者中，事件发生率显著升高：
– 不推荐组：4.5
– 考虑组：5.2
– 推荐组：16.6
按PREVENT风险分层（CAC=0 vs CAC>0），事件发生率分别为：
– 低危（<3%）：1.1 vs 3.0
– 边界风险（3%至<5%）：2.7 vs 5.2
– 中危（5%至<10%）：5.9 vs 11.3
– 高危（≥10%）：6.2 vs 20.9
这些数据表明，CAC可提供增量预后信息，尤其是在预测风险处于边界范围以及“考虑他汀治疗”组中，该人群的治疗决策通常存在不确定性。然而，在推荐他汀治疗组中，即使CAC=0，事件发生率仍显著升高，提示零CAC评分并不等同于足够低的风险，因此不足以支持在该人群中因CAC=0而推迟他汀治疗。
专家点评
研究结果有力重申了CAC作为风险分层决策辅助工具的长期价值，并将其适配于PREVENT等现代风险计算器。CAC评分因此能够进一步细化个体风险估计，更精确地识别可能从他汀治疗中获益的患者，以及可以安全延后治疗的患者。
值得注意的是，该研究支持指南建议：当临床上已存在明确适应证时，如估计风险较高或已达到治疗阈值，不应仅凭CAC 0而拒绝使用他汀。这再次强调CAC虽为有价值的辅助指标，但应与全面临床评估结合，而不应作为唯一裁决依据。尽管CAC缺如，事件发生率仍持续升高，提示可能存在钙化评分未能充分捕捉的病理生理过程，例如非钙化斑块及其他血管危险因素。
研究局限性包括MESA的观察性设计、潜在残余混杂，以及研究结果对其他人群或PREVENT之外新型风险预测工具的适用性有限。
结论
这一大型多族裔队列研究证实，在PREVENT风险评估时代，冠状动脉钙化（CAC）评分可通过细化他汀治疗适应证判断而增加具有临床意义的信息，尤其是在ASCVD风险处于边界水平的患者中。CAC测量有助于在具体情境下解释绝对风险，并制定个体化预防策略，但不应推翻基于指南的推荐，特别是在已满足他汀治疗标准的患者中。
总体而言，这些发现支持一种更为审慎且个体化的心血管预防策略：CAC可作为参考，但不能替代全面的临床判断。未来研究可进一步阐明CAC与新兴生物标志物及影像学方法联合用于心血管风险分层与管理中的作用。
资金支持与利益披露
原始MESA研究由美国国家心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute，NHLBI）资助。该亚分析的具体资金来源与利益披露详见原始发表文章。
参考文献
1. Rikhi R, Chen H, Mirzai S, et al. The Role of Coronary Artery Calcium in Statin Eligibility Based on the American Heart Association’s PREVENT Calculator: Insights From MESA. J Am Coll Cardiol. 2026 Jul 7; PMID: 42455102.
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2026 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2026; DOI: 10.1016/j.jacc.2026.03.049.
3. Budoff MJ, Nasir K, McClelland RL, et al. Coronary calcium predicts events better with risk factor stratification: MESA study. Circulation. 2009;120(17): (no page numbers available here).
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