脓毒症低血压早期补液：限制性与宽松性策略对长期患者结局的影响比较

重点提示

• 在脓毒症所致低血压中，早期限制性与宽松性补液复苏在幸存者的长期认知功能和躯体功能方面无显著差异。
• 随机分组后 6 个月和 12 个月的评估显示，各组在残疾程度、活动能力和生活质量方面具有可比性。
• 研究结果提示，补液量策略可能并不会影响脓毒症幸存者的长期以患者为中心结局。

研究背景

脓毒症所致低血压是一种危重状态，临床上常在重症监护病房（intensive care units，ICU）中处理。充分的液体复苏是脓毒症早期治疗的基石，目的是恢复组织灌注并预防器官衰竭。然而，静脉输液的最佳容量仍存在争议。宽松性补液策略给予较大液体量，旨在更快实现血流动力学稳定，但可能增加液体负荷和组织水肿等风险。相反，限制性策略通过限制液体量以减少损害，但也可能影响灌注。

既往试验主要评价了短期死亡率和器官功能，而不同补液容量策略对幸存者长期认知功能、躯体功能、残疾程度以及健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）的影响仍缺乏充分认识。鉴于脓毒症后发病负担对幸存者生活质量的影响日益受到重视，亟需开展研究以明确可影响长期结局的干预措施。

研究设计

本文报道 SHAMROC（Sepsis-induced Hypotension: Assessing effect of Method of Resuscitation On Patient-centered Outcomes）研究，这是嵌入美国国立卫生研究院国家心肺血液研究所（NIH NHLBI）PETAL Network 的 CLOVERS 试验中的一项预先设定的长期随访研究（NCT03434028）。CLOVERS 是一项开放标签、随机对照试验，共纳入 1563 例脓毒症所致低血压患者，旨在评估早期限制性与宽松性补液复苏策略。

CLOVERS 试验将参与者随机分配至限制性补液策略组或宽松性补液策略组：前者限制静脉液体给予量，后者允许使用更大容量的液体。SHAMROC 前瞻性评估了其中 898 例患者在随机分组后 6 个月和 12 个月的功能结局，占原试验队列的 57%。为应对因死亡导致的信息性删失可能带来的偏倚，分析采用 50% 截尾均数（trimmed means），即截去数据分布两端的极端值，以更公平地纳入幸存者和非幸存者。

主要终点包括：采用蒙特利尔认知评估-盲法版（Montreal Cognitive Assessment-Blind，MoCA-Blind）评分评价认知功能；采用 Hayling Sentence Completion Test 评价执行功能；采用日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）评分和 PROMIS Mobility 评分评价躯体功能。健康相关生活质量采用 EQ-5D-5L 工具评估。

主要发现

在 898 例 SHAMROC 参与者中，196 例失访，因此对 702 例患者进行了 6 个月时点分析；其中当时 431 例为幸存者，271 例为非幸存者。基线人口学和临床特征在两组间保持平衡，支持结果的可比性。

在 6 个月时，限制性补液组与宽松性补液组在多项结局指标上均未观察到显著差异。具体而言，MoCA-Blind 评分的截尾均数差为 0.11（95% CI -1.44 至 1.70），提示认知功能差异很小。执行功能差异（Hayling Test）的截尾均数差为 0.38（95% CI -0.97 至 1.76），而以 ADL 评分衡量的残疾状态差异为 0.03（95% CI -0.84 至 0.90）。

以 PROMIS Mobility 评分评估的活动能力未显示显著优势（截尾均数差 0.72，95% CI -2.20 至 3.64），而 EQ-5D-5L 评估的 HRQoL 亦显示差异可忽略不计（-0.01，95% CI -0.07 至 0.06）。这些结果在 12 个月时点保持一致，提示结局随时间具有稳定性。

未报告与补液容量策略相关的安全性问题或意外不良影响，亦未发现长期功能方面的不良信号。该项全面随访进一步表明，初始液体复苏容量似乎不会改变脓毒症所致低血压幸存者在认知或躯体功能领域的恢复轨迹。

专家点评

SHAMROC 分析为脓毒症液体管理的持续争论提供了重要证据。既往研究主要聚焦于短期生存和器官支持指标，而本研究将认知范围扩展至与幸存者实际生活体验最相关的以患者为中心结局。

未见差异提示，在脓毒症早期复苏过程中，限制性与宽松性补液之间的生理权衡，对长期神经功能和功能状态的影响可能低于预期。这或许反映了脓毒症恢复的多因素特征，即后期并发症、持续性器官功能障碍、炎症反应以及康复措施，对结局的影响可能比初始阶段的补液容量更为显著。

本研究的局限性包括开放标签设计、并非所有 CLOVERS 参与者都纳入 SHAMROC 所导致的潜在选择偏倚，以及随访失访问题。然而，采用截尾均数以降低与死亡相关删失偏倚，增强了结果可信度。未来研究可探索针对特定亚群或病理生理表型的个体化补液策略。

结论

SHAMROC 的稳健长期随访表明，与宽松性策略相比，脓毒症所致低血压中的早期限制性补液复苏不会损害幸存者的认知功能、执行功能、躯体功能或生活质量。这些发现为临床上依据具体情境审慎进行液体管理提供了 reassurance，并提示其在长达 1 年的随访中不会对具有重要意义的以患者为中心恢复指标产生不利影响。

临床医生应继续强调超越补液容量优化的综合脓毒症救治，包括早期康复和多学科支持，以提升长期结局。

经费支持与 ClinicalTrials.gov

SHAMROC 和 CLOVERS 试验由 NIH NHLBI PETAL Network 提供支持。CLOVERS 试验在 ClinicalTrials.gov 注册，注册号为 NCT03434028。

参考文献

1. Jorda A, Gelbenegger G, Shapiro NI, et al. Effects of an early restrictive versus liberal fluid strategy on long-term patient-centered outcomes in sepsis-induced hypotension: an open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2026;212(7):1510-1521. PMID: 42093058.

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