社区健康工作者减少透析间期体重增长并提高参与度：来自Navigate-Kidney随机对照试验的结果

亮点

– 文化适应性的社区健康工作者（CHW）项目（Navigate-Kidney）适度减少了在中心接受血液透析的西班牙裔/拉丁裔成人透析间期体重增长（IDWG）。

– 该试验显示，在CHW的支持下，透析依从性（缩短的透析次数减少）和患者激活程度（患者激活量表）有所改善。

– 结果支持将文化响应的社会需求导航整合到透析护理中，但效果较小；实施和扩展性需要进一步研究。

背景

透析间期体重增长（IDWG）是指两次血液透析治疗之间体重的增加，主要反映液体积聚。IDWG升高与透析期间低血压风险增加、心血管压力、住院率和生活质量下降有关。通过饮食钠和液体限制、透析处方优化以及关注社会和行为障碍来最小化IDWG是患者、临床医生和支付方的一致临床重点。

患有肾衰竭的西班牙裔和拉丁裔人群不成比例地经历了影响对液体和饮食建议依从性的健康社会决定因素（如护理语言的健康素养有限、食物不安全、住房不稳定、竞争性工作需求以及获得文化一致教育的机会有限）。社区健康工作者（CHW）项目优先进行文化响应的教育、社会需求导航和患者倡导。先前的系统评价表明，CHW可以通过连接临床护理和社区资源来改善慢性病患者的结局，但在透析人群中，尤其是西班牙裔和拉丁裔患者中的随机证据有限。

研究设计

Navigate-Kidney试验是一项未设盲的平行组随机临床试验，于2020年11月至2022年8月在科罗拉多州丹佛市的五个中心透析单位进行。该试验招募了139名自我认定为西班牙裔或拉丁裔的成人，这些成人正在接受维持性中心透析，并以1:1的比例随机分配至Navigate-Kidney CHW干预组（n = 68）或标准护理组（n = 71）。

干预措施：CHW提供了一个以框架为导向、以患者为中心的项目，结合了社会需求筛查和导航、医疗系统导航以及强调饮食调整和液体限制的文化响应性肾脏护理教育。CHW每两周与参与者会面至少六次，使用文化适应性的教育方法和支持策略。

对照组：标准护理包括透析中心的常规服务，没有试验驱动的文化响应性CHW支持。

主要结局：比较90天前试验期与180天后干预期的透析间期体重增长（IDWG），以估计干体重的百分比变化，采用分段线性混合模型进行分析。

次要结局：错过的和缩短的透析次数、医疗利用（如住院）、以及由患者激活量表（PAM）测量的患者激活程度。

关键发现

基线特征：随机队列（n = 139）的平均年龄为56.8岁（标准差12.9）；49%为女性。

主要结局：在180天后干预期内，IDWG（以估计干体重的百分比表示）的组间差异有利于Navigate-Kidney，平均差异为-0.46个百分点（95% CI, -0.78至-0.14个百分点；P = .01）。

绝对IDWG：Navigate-Kidney组的平均IDWG为3.26%（95% CI, 2.83%–3.68%），标准护理组为3.72%（95% CI, 3.30%–4.14%）。绝对减少量虽小但在试验背景下具有统计学意义。

透析依从性：与标准护理组相比，Navigate-Kidney组的缩短透析次数较少（中位数[IQR]变化，0.1 [−1.2至1.1] vs 0.6 [−0.5至1.8]；P = .02）。文献报告缩短的次数较少，但不一定错过的次数较少。

患者激活：与标准护理组相比，Navigate-Kidney组的PAM评分有所提高（中位数[IQR]变化，1.8 [−2.2至5.2]分 vs −2.2 [−7.4至2.5]分；P = .005），这与增强的自我管理准备和技能一致。

其他结局：试验报告在180天随访期内未出现大或统计学显著的住院或其他主要临床事件减少；主要可测量的益处是行为和过程导向的（IDWG、缩短的透析次数、激活）。

解释和临床意义

Navigate-Kidney试验提供了随机证据，表明文化适应性的CHW支持可以适度减少透析间期的液体积聚，并在透析依从性和患者激活方面取得可测量的改善，特别是对于接受血液透析的西班牙裔和拉丁裔患者。IDWG减少约0.46个百分点（以估计干体重的百分比表示）对大多数患者来说意味着较小的绝对液体减少；然而，即使适度减少IDWG也可能随着时间的推移减少心血管压力，特别是在大规模实施或与其他干预措施结合时。

观察到的患者激活程度的提高具有临床意义，因为激活与慢性病人群的行为依从性和下游利用有关。缩短的透析次数减少表明CHW支持帮助患者完成规定的治疗——这是临床结果的重要中介因素。

机制和可信度

CHW可能通过多种机制影响IDWG和依从性：关于钠和液体管理的文化一致教育、解决食品和药物获取的社会障碍问题、预约和交通支持，以及增强患者与透析团队之间的信任和沟通。PAM评分的提高与自我效能感和应用行为建议的技能增加一致。

优势

– 在现实世界透析环境中针对有记录差异的人口群体进行的随机设计。

– 由CHW提供的文化适应性干预措施，重点关注社会需求以及特定肾脏教育。

– 客观的主要结局（相对于干体重的体重变化）和临床相关的次要结局（缩短的透析次数、PAM）。

局限性

– 试验未设盲，这是行为和CHW干预固有的，但可能会对主观终点引入表现和检测偏差。

– 随访仅限于干预后180天；此期限后的效果持久性未知。

– IDWG减少的幅度较小，试验未针对硬性临床终点（心血管事件、死亡率、住院）进行功效分析。

– 在单一都市区（丹佛）的五个中心进行；其在其他地理区域和透析单位模式中的推广性，或对非西班牙裔人群的适用性应进行测试。

实践意义

对于服务西班牙裔和拉丁裔患者的临床医生和透析项目领导者，Navigate-Kidney的研究结果支持将文化一致的CHW项目作为多方面策略的一部分，以提高依从性、减少液体负担并增强患者激活。鉴于IDWG的影响较小，CHW干预措施最好被视为临床措施的补充，如个体化的超滤策略、注册营养师的饮食咨询和结构支持（交通、药物获取）。

操作考虑因素包括CHW角色的培训、监督和可持续融资；与透析单位中的社工、护士和营养师的协调；以及监测实施的忠实性和结果。对透析人群价值医疗感兴趣的政策制定者和支付方可以考虑为CHW服务提供报销途径，这些服务已被证明可以改善依从性和患者报告的结局。

未来研究

关键未回答的问题包括：观察到的行为改善是否会在更长时间的随访中转化为更少的住院和心血管事件；CHW在透析人群中的成本效益；最佳的CHW培训、个案负荷和将CHW整合到多学科透析团队的方法；类似的益处是否适用于非西班牙裔人群或家庭透析环境。

结论

Navigate-Kidney随机临床试验表明，文化适应性的CHW干预措施适度减少了透析间期体重增长，改善了透析依从性，并增加了接受中心血液透析的西班牙裔和拉丁裔成人的患者激活程度。这些发现支持CHW模式作为公平、以患者为中心的透析护理的有希望的组成部分，同时强调需要更大、更长期的研究来评估临床结局和实施策略。

资金和试验注册

试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT03978806。资金详情见原始出版物（Cervantes等，JAMA Internal Medicine，2025）。

参考文献

1. Cervantes L, Juarez-Colunga E, Powe NR, 等. 社区健康工作者支持接受血液透析的西班牙裔和拉丁裔个体：Navigate-Kidney随机临床试验。JAMA Intern Med. 2025年11月7日：e255305。doi:10.1001/jamainternmed.2025.5305

2. Hibbard JH, Stockard J, Mahoney ER, Tusler M. 患者激活量表（PAM）的发展：概念化和测量患者及人群的激活。Health Services Research. 2004;39(4 Pt 1):1005–1026。

3. Lewin S, Munabi-Babigumira S, Glenton C, 等. 初级和社区卫生保健中用于孕产妇和儿童健康及传染病的社区健康工作者。Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD004015。

4. 美国肾病数据系统（USRDS）。2023年USRDS年度数据报告：美国肾病流行病学。2024年访问。https://www.usrds.org

作者披露

本文是对已发表试验结果的批判性总结和解读。读者应查阅原始试验报告以获取完整的方法学和资金详情。