引言与背景
结肠和直肠创伤——无论由穿透伤（枪伤、刺伤）还是钝性损伤机制（机动车碰撞、挤压伤）所致——均构成急性处理难题，且历史上不同外科实践之间差异很大。数十年来，为避免脓毒性并发症，常规实施粪便转流（结肠造口术）。然而，近几十年来，随着观察性证据不断积累以及外科实践演变，当患者生理状态允许时，选择性一期修补和吻合逐渐成为趋势。
2026年9月，世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery, WSES）发布了一项国际循证共识声明，题为《钝性和穿透性创伤导致的结肠与直肠损伤处理》。工作组围绕结肠、直肠以及手术/围手术期技术考量三大领域，优先确定了17个临床问题，并采用结构化文献回顾、PRISMA报告规范和GRADE方法学制定建议（Ribeiro et al., JAMA Surgery, 2026）。该共识的突出特点在于其明确的、以生理状态为导向的处理思路：决策主要依据患者生理状态、污染程度、灌注情况以及能否实现筋膜关闭，而不单纯依据受伤器官或某一历史风险因素。
为什么这份指南在当下重要
– 持续存在的实践差异导致结局和资源使用不一致。
– 新近观察性数据支持：对许多既往会被直接转入转流处理的患者，行一期修补或切除后吻合是安全的。
– 对损伤控制手术、早期复苏及重症监护协作的更高重视，改变了重建手术的风险—获益权衡。
本文总结WSES共识，提炼实用建议，将其与既往实践模式进行对比，并概述其对救治创伤患者的临床医生和医疗系统的启示。
新指南要点
主要主题与核心结论
– 诊断：增强CT是疑似结直肠创伤初始评估的基石。尽管作为筛查工具具有很高敏感性，但阴性CT并不能绝对排除损伤。
– 直肠评估：对于疑似直肠损伤，CT为一线检查；辅以硬性或软性直肠镜检查后，总体敏感性可提高至约97%。不推荐常规使用直肠造影剂。
– 手术策略：对大多数血流动力学稳定患者，优先选择一期修补或切除后吻合，而非常规转流（造口形成）。对于低级别结肠损伤，倾向于单纯一期修补，而非切除后吻合。
– 转流：仅选择性用于仍存在生理紊乱的患者，例如损伤控制性剖腹术（damage-control laparotomy, DCL）后仍持续依赖血管活性药物、首次再次手术时无法实现筋膜关闭，或合并严重生理不稳定。
– 腹膜外直肠损伤：当确有必要转流时，默认策略为近端转流；不推荐常规骶前引流和直肠远端冲洗。
– 技术与围手术期处理：现有数据表明，钉合与手工缝合吻合在结局上等效；围手术期抗生素多数患者不应超过24小时；若条件允许，建议尽早启动肠内营养。
临床意义一览
– 从“以器官为中心”转向“以生理状态为导向”的决策。
– 在合适选择患者中减少常规造口形成，同时不降低安全性。
– 强调早期CT、直肠损伤的辅助内镜评估以及简短抗生素疗程。
更新后的建议与关键变化
该共识如何更新既往实践
– 从常规转流转向选择性重建：历史上许多结肠和直肠损伤都会强制实施粪便转流。WSES工作组明确建议，对大多数稳定患者应行一期修补或吻合——这意味着许多中心的默认实践发生了重大转变。
– 强调生理状态和手术背景优先于孤立损伤描述：工作组不再主要依赖单一风险因素（如霰弹枪伤、多发结肠裂伤），而是优先考虑当前生理状态、污染程度、灌注情况以及筋膜关闭能力。
– 减少常规辅助措施：既往常用的骶前引流和直肠远端冲洗不再建议常规使用。
– 严格抗生素管理：指南支持对多数病例将预防性抗生素限制在24小时内——这与以往有时采用的更长经验性疗程不同。
表：与既往实践模式相比的部分变化
– 常规粪便转流 → 依据生理状态和术中情况选择性转流
– 直肠伤常规骶前引流/远端冲洗 → 不推荐常规使用
– 长疗程抗生素（>24–72小时） → 多数患者将预防性用药限制在≤24小时
– 仅依赖直肠镜诊断直肠损伤 → CT一线，辅以直肠镜以提高敏感性
推动证据
WSES工作组对截至2026年初的文献进行了系统综述。现有证据多为观察性研究（队列研究、登记分析和比较性观察试验），因此许多建议被评定为条件性，或仅有低至中等确定性证据支持。尽管如此，跨研究的一致发现支持在经选择的患者中更积极地采用一期修补和吻合。
按主题的建议
分级说明：WSES工作组采用GRADE方法学，在可能情况下给出建议强度（强推荐或条件推荐）及证据确定性（高、中、低、极低）。由于随机试验稀少，许多建议为条件性且证据确定性较低至中等；但在一些诊断和处理声明中，由于一致的观察性证据与临床共识相互吻合，因此给出强推荐。
1）诊断与初始评估
– 增强腹盆腔CT：为疑似结直肠创伤的诊断路径提供基础。强度：强推荐；确定性：中等。理由：CT可及性高，且可提供关于肠壁连续性中断、肠外气体、肠系膜血管外渗以及污染模式的可操作信息。
– 结果解读注意事项：阴性CT并不能明确排除损伤——若临床高度怀疑或体征进展，应继续观察或重复评估。强度：强推荐；确定性：中等。
– 直肠损伤评估：对于疑似直肠损伤，CT为一线检查。辅以硬性或软性直肠镜可显著提高敏感性（合并敏感性约97%）。不推荐常规使用直肠内造影剂。强度：强推荐；确定性：中等。
2）结肠损伤的手术策略
– 结肠损伤且患者稳定：对大多数血流动力学稳定患者，优先选择一期修补（缝合修补）或切除后吻合，而非常规转流，即便在既往被认为高风险的情境中亦然。强度：强推荐；确定性：低至中等。
– 低级别结肠损伤（组织缺损有限、污染可控）：优先单纯一期修补，而非切除后吻合。强度：强推荐；确定性：低。
– 损伤控制情境：在损伤控制性剖腹术背景下，如仍存在持续生理紊乱（例如难治性酸中毒、凝血障碍、低体温）并持续需要血管活性药物，应考虑转流——尤其在最终吻合风险较高时。强度：强推荐；确定性：低。
– 转流的其他指征：无法及时实现筋膜关闭（例如计划再次手术，但首次再次探查时不能完成原发筋膜关闭）或合并多重生理紊乱。
3）直肠损伤
– 腹膜内直肠损伤：当患者生理状态允许时，其修补或切除/吻合可类似于乙状结肠/结肠损伤处理。
– 腹膜外直肠损伤：若需要转流，首选近端转流（袢式结肠造口）。腹膜外直肠损伤的原发修补仍较具挑战；应依据损伤部位、可及性及生理状态个体化处理。
– 骶前引流与直肠远端冲洗：不推荐常规使用。既往使用这些辅助措施并未显示一致获益，且可能增加干预。强度：强推荐；确定性：中等。
4）技术考量
– 吻合方式：现有证据显示，创伤情况下钉合与手工缝合的结直肠吻合结局相当；具体选择可由外科医师偏好及技术条件决定。强度：条件推荐；确定性：低。
– 保护性造口：当患者存在相对危险因素但生理状态仍可接受、且已完成一期吻合时，可按个体情况考虑行保护性袢式回肠造口或结肠造口。
5）围手术期处理
– 抗生素预防：结肠或直肠损伤的手术处理后，大多数病例围手术期抗生素不超过24小时。若无持续感染或需要继续治疗的明确腹腔内感染源，则不应常规延长疗程。强度：强推荐；确定性：中等。
– 肠内营养：对于血流动力学稳定且无肠道使用禁忌证的选择性患者，建议尽早开始肠内喂养。早期营养有助于维持肠道完整性并减少感染并发症。强度：条件推荐；确定性：低。
6）随访与造口还纳
– 造口还纳计划应结合患者恢复进程、愈合情况及任何持续存在的合并症。最佳时机应个体化，通常发生在患者恢复及腹壁完整性重建之后。
专家评述与解读
工作组观点
WSES工作组强调，重建决策应由患者生理状态——而不仅仅是损伤描述——所引导。若干委员指出，现代创伤救治体系、复苏流程以及重症监护能力，使一期修补较以往更安全；在早期年代，转流往往作为对重症监护支持有限的补偿性策略。
共识较为一致的领域
– 直肠评估采用CT联合靶向直肠镜
– 生理状态允许时实施一期修补/重建
– 选择性而非常规使用转流
– 避免常规骶前引流和远端冲洗
– 在可行情况下采用短疗程抗生素和尽早肠内营养
主要争议与仍需研究的领域
– 仍缺乏高质量随机试验。工作组承认在创伤领域开展随机试验存在伦理和后勤挑战，但建议在可行情况下开展前瞻性登记研究和务实型多中心试验。
– 转流的精确阈值仍部分带有主观性。未来研究若能更准确量化可预测吻合口失败的生理阈值（例如血管活性药物剂量、乳酸阈值），将有助于优化决策。
– 对于组织缺损广泛的复杂爆炸伤或霰弹枪伤，其处理细节仍是各中心争论焦点；这些高风险病例仍需个体化判断。
对临床医生和医疗系统的实用启示
面向一线临床医生（急诊医师、创伤外科医师、普通外科医师）：
– 对血流动力学稳定且疑似结直肠创伤患者，优先进行高质量CT检查。
– 当怀疑直肠损伤时，使用直肠镜作为CT的补充；除特殊情况外，保留直肠内造影剂。
– 在手术室内，应综合评估患者全身生理状态、局部污染、组织灌注及是否能及时完成筋膜关闭，以决定一期修补/吻合或转流。
– 不应对所有结肠损伤机械性地形成造口；选择性策略可减少造口相关并发症和资源负担。
– 对无并发症病例，将围手术期抗生素疗程控制在较短范围（≤24小时），并在安全情况下尽早启动肠内营养。
面向医院和创伤救治系统：
– 更新本地创伤诊疗路径，以体现生理状态驱动的决策流程及常规转流角色的降低。
– 在选择性重建策略下，确保能够快速进行CT检查并具备紧急再次手术能力。
– 通过创伤登记系统监测结局，关注吻合口漏、感染性并发症和造口还纳时间，以便在实施新策略时持续评估。
虚构临床病例
Jackson，33岁男性，因左下腹刺伤就诊。初始复苏后，他的血流动力学稳定。增强CT显示乙状结肠邻近可见腹膜内游离气体及局限性积液，但无明显大血管损伤。手术中发现乙状结肠有3厘米裂伤，坏死组织极少，污染局限。患者体温正常，凝血功能正常，外科医师判断可顺利完成筋膜关闭。
依据WSES建议：
– 对结肠裂伤行一期修补（横行缝合修补），而非常规转流。
– 给予围手术期抗生素，但若无持续感染，则在24小时内停用。
– 术后在患者耐受情况下尽早开始肠内营养。
– 进行常规临床及影像学随访；由于未行造口，无需造口还纳。
这一处理体现了共识中向稳定患者优先重建的转变，可减少不必要造口带来的并发症和心理社会影响。
局限性与未来方向
– WSES指南主要基于观察性数据；创伤人群中的随机对照数据仍然稀少。
– 工作组呼吁建立前瞻性多中心登记和务实型试验，以更好界定转流阈值并量化与特定生理指标相关的结局。
– 未来研究重点包括识别创伤中吻合口失败的预测标志物，以及标准化污染、组织活性和生理受损程度的定义。
参考文献
– Ribeiro MAF, Efron DT, Dattwyler MP, et al. Management of Colon and Rectal Injuries From Blunt and Penetrating Trauma: Evidence-Based Recommendations From the World Society of Emergency Surgery. JAMA Surg. 2026 Sep 23. PMID: 42776522.
– Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
– Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926.
– American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: ACS; 2018.
核心结论
2026年WSES共识推动了一种选择性、以生理状态为导向的结肠与直肠创伤管理范式：采用基于CT的诊断并在直肠损伤时辅以直肠镜检查；对大多数稳定患者优先行一期修补或切除后吻合；仅在存在特定生理损害或无法实现安全关闭时保留转流；避免常规骶前引流和直肠远端冲洗；将抗生素限制在24小时内；并在适当情况下鼓励尽早肠内营养。实施该策略时，应同步开展本地结局监测并进一步进行前瞻性研究。
