慢性乙型肝炎患者流失到哪里？全球综述显示诊断后存在重大缺口——尤其是在专科护理之外

亮点

– 全球对110个队列的荟萃分析显示，慢性乙型肝炎（HBV）护理级联中存在主要的流失，初级/社区模式下的治疗评估和启动率低于医院专科护理。

– 治疗资格评估范围从~33%（被动社区联系）到>85%（综合监狱服务）；符合条件的患者中，社区筛查包括主动联系专科医生时抗病毒治疗启动率最高（~98%），而初级保健中最低（~49%）。

– 抗病毒治疗患者的保留率显著高于未治疗患者（专科护理中分别为~88%和~47%）；专科护理中抗病毒治疗后的病毒抑制率平均为~73%，持续约12个月。

背景：疾病负担和卫生系统挑战

慢性乙型肝炎感染仍然是全球肝硬化和肝细胞癌的主要原因。尽管有安全、有效且价格合理的抗病毒治疗手段可以减少疾病进展和传播，但在诊断、连接、治疗和长期随访方面仍存在较大缺口。2022年，全球估计有2.54亿慢性HBV感染者中，只有13%被诊断出来，仅有3%接受了抗病毒治疗——这突显了实施方面的重大失败。

改善诊断后的连接、简化治疗路径并保持长期护理的服务交付模式是实现公共卫生目标和预防HBV相关发病率和死亡率的核心。Stockdale等（2025年）在《柳叶刀胃肠病学与肝脏病学》上发表的系统性综述和荟萃分析提供了迄今为止最全面、最新的不同护理模式在关键级联结果上的定量评估。

研究设计

本综述检索了2013年5月1日至2024年7月15日发表在PubMed、Embase和Scopus上的关于慢性HBV服务交付模式的观察性和干预性研究，并报告了护理级联结果。符合条件的研究报告了一项或多项级联指标：被诊断个体中评估治疗资格的比例；符合条件的人群中启动抗病毒治疗的比例；保留护理（12–48个月）；以及接受治疗者中实现HBV DNA抑制的比例。作者使用广义线性混合模型汇总了多个服务交付模式的结果，并使用逆方差加权法呈现了研究内比较（风险比）。最终分析包括来自50个国家的106项研究（110个队列，其中41%来自低收入和中等收入国家，59%来自高收入国家）。

主要发现

该综述量化了多个服务模式的表现：医院专科护理；共同管理的初级-专科护理；初级护理主导的服务；社区筛查并主动联系专科医生；社区筛查并被动联系；综合模式（产前护理、非传染性疾病诊所、HIV、监狱健康、减少伤害服务）。

治疗资格评估

被诊断患者中接受正式治疗资格评估的比例汇总如下：

• 医院专科护理：73.9%（95% CI 65.8–80.6；I2 = 98.5%；20个队列）
• 共同管理的初级-专科护理：63.1%（53.0–72.2；I2 = 99.9%；23个队列）
• 初级护理：50.4%（25.9–74.8；I2 = 99.7%；4个队列）
• 社区筛查并主动联系专科护理：82.3%（58.7–93.8；I2 = 96.1%；10个队列）
• 社区筛查并被动联系：33.2%（23.1–45.1；I2 = 98.6%；3个队列）
• 产后连接至专科护理的产前诊断：56.9%（40.2–72.1；I2 = 98.8%；5个队列）
• 减少伤害服务中的综合护理：75.0%（37.7–93.7；I2 = 0.0%；2个队列）
• 综合监狱健康服务：85.4%（78.0–90.6；I2 = 0.0%；2个队列）

解释：专科和主动联系的社区模式通常比初级护理或被动联系模式的治疗评估率更高，但研究之间的异质性较高。

符合条件者的抗病毒治疗启动

汇总的启动率为：

• 医院专科护理：78.1%（68.1–85.7；I2 = 99.2%；25个队列）
• 共同管理护理：67.2%（55.5–77.1；I2 = 95.8%；11个队列）
• 初级护理：49.3%（32.4–66.4；I2 = 87.9%；4个队列）
• 社区筛查并主动联系：97.7%（80.6–99.8；I2 = 39.2%；7个队列）
• 与非传染性疾病诊所整合：49.4%（22.1–77.0；I2 = 84.0%；2个队列）

研究内的汇总比较显示，医院专科护理相对于初级护理的评估率（RR 2.07，95% CI 1.65–2.59）和抗病毒治疗启动率（RR 1.45，95% CI 1.13–1.85）显著更高（每项比较3个队列）。

解释：初级护理主导的服务和某些综合模式在启动符合条件的患者治疗方面表现不佳，而社区筛查后有主动联系机制的情况下，符合条件患者的启动率较高。

保留护理

在评估或治疗后12–48个月测量的保留率显示出治疗状态的巨大差异：

• 医院专科护理中接受抗病毒治疗的患者：87.7%保留（95% CI 79.9–92.8；I2 = 96.7%；13个队列）
• 未接受抗病毒治疗的患者：47.2%保留（22.2–73.6；I2 = 99.5%；2个队列）

总体而言，接受抗病毒治疗的患者的保留率高于未接受治疗的患者（RR 1.72；95% CI 1.16–2.54）。

解释：抗病毒治疗与显著更高的保留率相关，这可能反映了更频繁的临床互动、感知到的好处或与治疗相关的护理参与策略。

治疗中的病毒抑制

在专科护理中接受抗病毒治疗的患者（中位随访时间约为12个月，IQR 12–33），汇总的HBV DNA抑制率为73.1%（95% CI 64.3–80.4；I2 = 92.0%；9个队列）。

解释：许多设置中的病毒学抑制率低于临床试验和项目目标的预期；原因可能包括依从性差距、间歇性的药物获取、基因型耐药或测量时机/阈值。

专家评论：解释、优势和局限性

这项分析对于政策制定者和临床医生来说及时且有价值，综合了广泛设置和服务模式的数据。主要优势包括广泛的地理代表性、考虑多种服务交付方法以及关注具有临床意义的级联结果。

然而，必须注意一些局限性。队列间的异质性较高（I2经常>90%），反映出不同的卫生系统、病例发现方法、资格标准和随访时间。许多纳入的研究是观察性的，存在选择偏倚的风险；例如，专科诊所以已经参与或病情更严重的患者为主，因此报告的结果更好。某些模式（特别是初级护理和某些综合服务）的队列数量较少，限制了精确度。结果定义（什么是‘评估’、‘保留’或病毒抑制）和时间各不相同，难以进行直接比较。最后，该综述主要汇总了项目层面的表现，但无法完全区分哪些具体组成部分（任务转移、即时检测、患者导航、成本移除）推动了成功。

临床和政策影响

主要影响非常明确：

• 社区检测后的主动联系显著提高了符合条件患者的启动率；项目应投资于联系/导航，而不是依赖被动转介。
• 初级护理有可能扩大可及性，但文献中当前的初级护理模式在评估和启动方面表现不佳；规模扩大需要培训、简化算法、HBV DNA或验证替代品的获取以及随访系统。
• 接受抗病毒治疗的患者的保留率显著更高，强调了治疗在病毒抑制之外的二级预防价值。努力识别和治疗符合条件的人可能会加强长期参与。
• 综合服务（产前护理、HIV项目、监狱、减少伤害）作为高效益平台显示出前景，但证据的数量和质量因子类型而异；需要有针对性的实施研究。

这些发现与2024年世界卫生组织乙型肝炎指南的建议一致，该指南强调简化护理、在安全的情况下分散化、加强连接至护理以及支持依从性和保留的干预措施。

未回答的问题和研究重点

优先主题包括在初级护理中简化治疗算法的实用试验（包括即时检测和低成本资格工具）、提高连接和保留的患者导航和数字提醒的实施研究、低资源环境中分散模式的成本效益分析以及为什么在大规模治疗中病毒抑制不一致的操作研究。还需要使用标准化级联指标评估综合方法（产前、HIV、非传染性疾病诊所、监狱、减少伤害）。

结论

Stockdale等的全球系统性综述突出显示了慢性HBV护理级联中的主要损失，特别是在初级和被动联系社区环境中的评估和治疗启动步骤，以及未治疗患者的保留率低下。主动联系机制、专科参与或资源充足且简化的初级护理路径似乎是弥补这些缺口的关键。实现世界卫生组织的消除目标将需要在连接、治疗启动、依从性支持和保留策略方面的务实、适应特定情境的实施，同时需要在诊断和劳动力培训方面的投入。

资助和注册

该系统性综述和荟萃分析由世界卫生组织资助，并在PROSPERO注册（CRD42023410009）。

精选参考文献

1. Stockdale AJ, Holt B, Bhadoria AS, 等. 慢性乙型肝炎患者的生活服务交付模式和护理级联结果：全球系统性综述和荟萃分析. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Nov;10(11):1013-1027. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00163-3.

2. 世界卫生组织. 全球肝炎报告2017. 日内瓦：WHO；2017. https://www.who.int/publications/i/item/global-hepatitis-report-2017

3. 世界卫生组织. 乙型肝炎（预防、护理和治疗）综合指南——2024年更新. 日内瓦：WHO；2024.

注：在将模式适应特定卫生系统时，应当地咨询额外的操作和指南文献（EASL、AASLD、区域政策文件）。