高位还是低位宫颈环扎更有利？对高早产风险女性妊娠结局的影响

要点提示

这项对 C-STICH 试验的二次分析评估了宫颈环扎术（cerclage）高度——高位环扎（需进行膀胱分离）与低位环扎（不进行膀胱分离）——对高危早产女性妊娠结局的影响。主要发现显示，高位与低位环扎组的妊娠丢失率无显著差异，但高位环扎与孕周轻度延长以及 32 周前分娩减少相关。

研究背景

宫颈机能不全是公认的早产重要诱因之一，而早产是全球围产期发病率和死亡率的主要原因。经阴道宫颈环扎术是一种用于加强宫颈的外科手术，广泛用于预防高风险妊娠中的早产。然而，最佳手术技术，包括环扎位置的高低，仍存在争议。所谓“高位”环扎，是指在膀胱周围进行分离后，将缝线置于更高的宫颈位置；“低位”环扎则不进行膀胱分离，缝线位置更接近宫颈内口。比较这些方法的有效性，对于指导临床实践和改善新生儿结局至关重要。

研究设计

本研究为 C-STICH 试验的二次分析。C-STICH 是一项在英国多家产科单位开展的大型多中心随机对照试验。研究对象为妊娠期间接受经阴道宫颈环扎术、且被判定为早产高风险的女性。环扎高度分为高位或低位，依据手术方式判定，由临床医生偏好决定，而非随机分配。主要结局为妊娠丢失，包括流产和围产期死亡（死胎或出生后 7 天内新生儿死亡）。次要结局包括更详细的母体指标，如流产、存活前新生儿死亡、死胎、分娩时孕周、胎膜早破（PPROM）和母体败血症；新生儿次要结局包括早期和晚期新生儿死亡以及新生儿败血症。调整后的回归模型控制了预先设定的预后变量，用于比较两组结局。

主要结果

在 C-STICH 随机分配的 2048 名女性中，1995 名记录了环扎高度：24% 接受高位阴道环扎，76% 接受低位阴道环扎。高位环扎组的妊娠丢失发生率为 6.5%，低位环扎组为 7.3%；调整后风险比（RR）为 0.88（95% 置信区间 [CI] 0.57～1.34），提示两组差异无统计学意义。

值得注意的是，高位阴道环扎与孕周平均延长约 0.5 周相关，且具有统计学意义。此外，高位环扎组在 32 周前分娩的比例更低（调整后 RR 0.57；95% CI，0.37～0.86），提示其可能有助于减少极早产，而极早产与较高的新生儿发病率和死亡率相关。

母体和新生儿的其他次要结局，如 PPROM、母体和新生儿败血症、早期和晚期新生儿死亡等，在两组之间未见显著差异。上述结果提示，高位环扎所带来的轻度妊娠延长，似乎并未以增加母体或新生儿并发症为代价。

本研究为比较两种常见环扎位置技术提供了有价值的证据，有助于优化产科手术策略。

专家点评

环扎高度的选择通常受术者经验、母体解剖结构以及个体患者因素影响。该分析结果支持两种方法的安全性，但高位环扎在轻度延长孕周和减少极早期早产方面具有一定优势。这与生物学机制相一致：更高位置的缝线可能为宫颈提供更强的机械支撑，从而有助于延缓过早宫颈扩张的进展。

不过，由于环扎高度并非随机分配，而是依赖临床医生偏好，可能引入选择偏倚。尽管进行了回归调整，残余混杂因素仍可能影响结果解释。未来如能开展明确比较环扎高度、且采用标准化技术的随机研究，将更有助于阐明因果关系并指导推荐意见。

现行指南强调，在选择环扎技术时应进行个体化风险评估。该研究为考虑采用高位环扎提供了证据，尤其适用于既往有极早产史或解剖条件适合进行膀胱分离的女性。然而，膀胱分离带来的手术复杂性和潜在并发症也应与其获益进行权衡。

结论

C-STICH 试验的二次分析表明，对于早产高风险女性，高位与低位经阴道宫颈环扎在妊娠丢失率方面相当。高位环扎与孕期轻度但具有统计学意义的延长，以及 32 周前分娩减少相关；鉴于极早产所伴随的风险，这一结果具有明确的临床意义。

这些发现支持高位阴道环扎作为一种有效的外科选择，可能在不增加母体或新生儿并发症的情况下改善新生儿结局。未来研究应通过随机对照试验进一步验证这些观察结果，并识别从高位环扎中获益最大的患者亚组。临床医生在决定环扎方式时，应结合患者个体解剖结构和风险特征，并将这些证据纳入共同临床决策。

资金来源与临床试验注册

本研究数据来源于 C-STICH 试验，该研究为英国一项多中心研究，由专门用于改善母婴健康的科研资助支持。试验注册信息及详细方法可见原始发表（PMID: 42625281）。