CERES-TANDEM研究：急诊颈动脉支架术重新定义串联病变卒中的预后

引言：串联病变的临床难题

急性缺血性卒中涉及串联病变——定义为颅外颈内动脉（ICA）的严重狭窄或闭塞伴随远端颅内闭塞——是神经介入手术中最复杂的挑战之一。大约15%至25%的前循环大血管闭塞（LVO）患者表现出这种双层病理。历史上，这些患者在确立机械取栓术（EVT）有效性的关键随机对照试验中被低估，导致管理策略存在显著异质性。

主要争论集中在颅外部分：是否应在取栓术过程中紧急处理颈动脉病变（eCAS），还是应保守治疗，如球囊扩张成形术或单独药物治疗？关于立即使用双重抗血小板治疗（DAPT）的必要性和症状性颅内出血（sICH）风险增加的担忧，长期以来抑制了对紧急支架术的热情。然而，CERES-TANDEM研究——一项国际多中心纵向回顾性队列研究——现在提供了迄今为止最有力的证据，支持在这一高危人群中eCAS的好处。

研究设计与方法

CERES-TANDEM研究（NCT06965036）涉及欧洲、北美和新加坡的49个综合卒中中心的大规模合作。研究人员分析了2018年1月至2024年12月期间因前循环急性缺血性卒中接受治疗的4,053名连续成年患者的资料。

为了确保数据完整性和临床相关性，该研究排除了原发性出血性卒中、无确诊颅内闭塞以及症状出现超过24小时的患者。主要目标是比较接受eCAS和未接受支架术的患者在90天功能预后上的差异，使用改良Rankin量表（mRS）进行测量。

认识到回顾性观察数据的内在偏倚，研究人员采用了稳定化逆概率加权（IPTW）加权序数回归。这种统计技术根据基线特征平衡治疗组，有效地模拟了随机环境。他们还计算了其他估计值，包括调整成功再通（TICI 2b/3）和sICH的直接效应模型，以及专注于‘永不交叉者’的分层估计值，以细化比较。

关键发现：更优的功能恢复

研究队列规模庞大：2,522名患者接受了eCAS，而1,531名患者未接受支架术。结果在所有主要和次要终点上都非常一致。

主要功能预后

经过IPTW调整后，急诊颈动脉支架术与90天功能预后的显著改善相关（常见比值比[OR] 1.31；95% CI 1.17-1.47；p < 0.001）。这种mRS变化分析表明，接受支架术的患者更有可能在整个量表上向较低（更好）的残疾评分移动。

次要残疾指标

eCAS组实现功能独立的几率也显著更高：
– mRS评分0-1（极佳结局）：OR 1.27（95% CI 1.08-1.50；p = 0.005）
– mRS评分0-2（功能独立）：OR 1.30（95% CI 1.13-1.51；p < 0.001）

安全性和出血风险

eCAS的一个最关键问题是——由于必需的围手术期抗血小板治疗，症状性颅内出血（sICH）的风险是否会增加——这一点未被数据证实。研究发现，eCAS组和未支架组之间sICH的风险没有显著增加（OR 1.21；95% CI 0.93-1.56；p = 0.15）。这一发现至关重要，因为它表明维持颈动脉通畅的神经保护益处超过了急性抗血小板使用相关的出血转化潜在风险。

机制洞察与程序细节

为什么eCAS表现更好？几个生理机制可能对此有贡献。首先，支架提供了一个确定的近端血流动力学障碍解决方案，确保一旦远端血栓被移除，脑灌注的一致性和强健性。仅靠球囊扩张成形术往往会导致弹性回缩或急性再闭塞，这可能导致梗死扩大或二次栓塞。

其次，‘先支架’或‘支架中’的方法可能通过提供一个稳定的宽腔通道，简化取栓装置到达颅内目标的导航。有趣的是，CERES-TANDEM研究发现治疗效果与几个关键变量之间没有相互作用，包括颅内闭塞部位、静脉溶栓的使用、镇静技术或具体的EVT方法（例如吸引与支架取栓器）。这表明eCAS的好处广泛适用于不同的程序工作流程和患者表现。

专家评论：II类证据及其临床意义

CERES-TANDEM研究提供了II类证据，表明eCAS在处理串联病变方面优于不支架策略。尽管随机对照试验（RCT）仍然是金标准，但这项多中心研究的规模和方法学严谨性为临床决策提供了高度信心。

临床医生仍需应对‘抗血小板悖论’——防止支架血栓形成的同时最小化梗死脑组织的出血风险。本研究中sICH的缺乏表明，现代抗血小板方案（通常包括静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或谨慎加载口服药物）正在变得更加安全。然而，个别患者因素，如核心梗死的大小和影像学上的早期缺血改变，仍应指导最终决定是否进行支架术。

尽管有积极的发现，但仍存在一些局限性。即使采用IPTW，回顾性数据的性质也无法解释所有未测量的混杂因素，例如介入医师选择一种策略而非另一种的具体理由。此外，该研究并未明确回答‘先支架’与‘先血栓’的顺序问题，尽管它强烈支持在紧急程序中某个时间点包含支架术。

结论

CERES-TANDEM研究标志着串联病变卒中管理的重要里程碑。通过证明急诊颈动脉支架术与更好的90天功能恢复相关且不影响安全性，它挑战了更为保守的管理范式。对于全球的卒中团队，这些发现支持将eCAS纳入标准EVT协议，用于处理串联病变。未来随机试验，如正在进行的EASI和TITAN试验，可能会提供最终的定论，但CERES-TANDEM研究提供的证据为神经介入社区提供了令人信服且立即行动的呼吁。

资金与注册

本研究已在clinicaltrials.gov注册（NCT06965036）。未报告主要分析的特定外部资金。

参考文献

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