头颈部大手术后常见心肌损伤并预测早期死亡率：VISION队列研究的见解

亮点

– 在VISION队列子分析中，11.9%的头颈部大手术患者出现术后心肌损伤（MINS）；75岁及以上患者的发病率上升至23.8%。

– 几乎69%的MINS事件如果没有术后前三天常规肌钙蛋白T监测，将会临床无症状且未被发现。

– MINS独立与30天死亡率显著增加（HR 5.51）相关，伴有缺血特征时与住院时间延长相关。

背景：临床背景和未满足的需求

围手术期心肌损伤——定义为非心脏手术后心脏肌钙蛋白升高——已成为一种频繁且预后重要的并发症。术语“非心脏手术后心肌损伤（MINS）”涵盖了被认为是缺血性原因的肌钙蛋白升高，并已在混合手术队列中显示与短期死亡率相关。头颈部手术具有异质性，但通常涉及较长的手术时间、显著的液体转移、气道操作以及老年患者中常见的多种合并症。尽管存在这些因素，但在头颈部大手术人群中，MINS的发病率和预后影响仍存在不确定性，常规肌钙蛋白监测是否能有意义地识别仅通过症状监测可能错过的高风险患者也尚不清楚。

研究设计

Staibano等人的报告（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025）是国际VISION（非心脏手术患者血管事件队列评估）研究中的一个嵌套队列分析。VISION前瞻性地招募了大量接受非心脏手术的成人样本，并在许多中心进行了常规围手术期肌钙蛋白监测。当前分析确定了648名接受至少1天术后住院治疗的重大头颈部手术患者，并在术后前三天测量了肌钙蛋白T（TnT）。

MINS根据特定检测阈值定义：对于高灵敏度TnT（第五代检测），值为20–64 ng/L且绝对变化>5 ng/L或≥65 ng/L，并伴有心脏缺血证据；对于第四代检测，非高灵敏度TnT≥0.04 ng/mL加上缺血。分析考虑了MINS的发病率、如果没有肌钙蛋白监测会临床未被发现的事件比例，以及MINS与30天死亡率和住院时间（LOHS）之间的关联，分别使用Cox回归和多变量线性模型进行分析。

关键发现

发病率和患者特征

– 该重大头颈部手术队列中MINS的总体发病率为11.9%（95% CI, 9.39%–14.4%）。

– 发病率随年龄急剧增加：75岁及以上患者的发病率为23.8%（95% CI, 15.7%–32.0%）。

– MINS在有既往医疗合并症的患者中更为常见（作者报告MINS患者中心血管疾病和其他危险因素的患病率较高）。

检测和临床沉默

– 如果没有常规术后TnT监测，68.8%（95% CI, 57.3%–78.9%）的MINS病例将未被发现，表明大多数事件是临床无症状的——没有引起测试的缺血症状。

结局关联

– 整个队列的30天死亡率为1.9%（95% CI, 0.8%–2.9%）；一年死亡率为13.1%（95% CI, 10.5%–15.7%）。

– MINS与30天死亡率显著增加相关（风险比[HR] 5.51；95% CI, 1.75–17.36），效应大小与先前文献一致，即使亚临床肌钙蛋白升高也有显著的短期风险。

– 伴有至少一个缺血特征的MINS患者的住院时间延长（调整后的β 3.15天；95% CI, 1.47–6.76天），表明MINS对术后恢复和医院资源利用有实际影响。

效应大小的解释

虽然队列中的30天绝对死亡率较低，但与MINS相关的相对增加幅度较大。HR的置信区间较宽，反映了死亡人数有限，但下限仍然具有临床意义。住院时间延长的幅度表明MINS对术后恢复和医院资源利用有实际影响。

专家评论和临床意义

该研究强调了三个实用点：

1) MINS不仅限于传统的心脏高风险手术。即使是常被视为主要外科和气道手术的头颈部手术，围手术期心肌损伤也很常见，尤其是在老年和合并症患者中。

2) 单纯依赖症状会错过大多数MINS。高比例的临床无症状事件表明，如果临床目标是识别围手术期心肌损伤，则需要常规监测。

3) 识别MINS可以识别出短期死亡风险显著增加且住院时间延长的患者。这为有针对性的二级预防（如优化血流动力学、适当的抗血小板策略、他汀类药物治疗和早期心脏病学介入）提供了机会，但也引发了关于检测和后续干预是否能改善结果的问题——这一点在随机试验中尚未得到证实。

可能影响实践的地方

对于接受重大头颈部手术的老年患者和有心脏风险因素的患者，临床医生应考虑结合MINS可能性的围手术期风险分层。在可行的中心，术后48–72小时内常规测量肌钙蛋白可以检测出更多的高风险患者。然而，单纯检测会产生管理需求——临床医生必须有路径来评估缺血、排除肌钙蛋白升高的其他原因，并启动基于证据的二级预防。在随机试验证明肌钙蛋白指导的管理可以减少不良结果之前，实践应整合临床判断、患者价值观和机构能力。

机制合理性

围手术期心肌损伤被认为是由供需失衡（2型缺血）引起的，原因包括低血压、心动过速、贫血、低氧血症，或者由炎症和促凝状态引发的斑块不稳定和血栓形成（1型缺血）。重大头颈部手术可能涉及长时间低血压、出血和应激反应——这些机制与心肌损伤相符。临床无症状的肌钙蛋白升高占多数，表明许多事件是亚临床缺血而非明显的心肌梗死，但两者都具有预后意义。

研究局限性

– 观察性设计：无法推断因果关系。MINS可能是疾病严重程度的标志，而不是某些患者的直接死亡原因。

– 事件计数：死亡人数较少，导致死亡率估计的置信区间较宽；结果应视为假设生成。

– 肌钙蛋白检测和阈值的异质性：研究结合了不同代次的检测，并使用了特定检测的定义；虽然具有实用性，但这使得在不同机构之间推广阈值变得复杂。

– 检测后的管理不标准化：研究报告了关联，但不能确定特定干预措施是否改变了结果。

– 可推广性：队列反映的是参与VISION的中心的患者，可能无法涵盖所有实践环境或全部范围的头颈部手术（例如，排除了门诊或小手术）。

研究和政策意义

关键未回答的问题包括：常规术后肌钙蛋白筛查后，采用标准化管理方案是否可以降低重大头颈部手术后的死亡率和发病率。一项以检测后护理为标准的随机试验将是决定性的测试。同时，共识路径应定义哪些患者需要监测、肌钙蛋白阳性后的诊断步骤以及基于证据的治疗选项（抗血小板/抗凝策略、他汀类药物启动和血流动力学优化），以将检测转化为潜在益处，同时避免不必要的干预。

结论

Staibano等人报告的VISION队列子分析表明，重大头颈部手术后心肌损伤常见且临床上重要：它经常临床无症状，与显著的短期死亡风险增加相关，并伴有缺血特征时延长住院时间。这些发现提示，对于这一手术人群，特别是老年和合并症患者，应加强围手术期心血管警觉。然而，应谨慎实施常规肌钙蛋白筛查，最好在指定后续评估和管理路径的框架内进行，直到随机数据证明检测和治疗可以改善结果。

资金来源和ClinicalTrials.gov

有关VISION研究的资金来源、利益冲突披露和试验注册的详细信息，请参阅Staibano P等，JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025。

精选参考文献

1. Staibano P, Garg AX, Chan MTV, 等. 重大头颈部手术后心肌损伤. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;151(7):647-654. doi:10.1001/jamaoto.2025.0656.

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, 等. 心肌梗死的第四版通用定义（2018年）. J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-2264.

3. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, 等. 2014 ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理. Eur Heart J. 2014;35(35):2383-2431.

AI图像缩略图提示

真实的医院场景：一名中年至老年人在头颈部手术后正在医院床上恢复，一名临床医生正在查看显示肌钙蛋白实验室结果和ECG波形的平板电脑，灯光柔和，焦点在平板电脑屏幕上，表情关切但专业，照片级写实。