综述：宫颈癌筛查的意义

引言与背景

近年来，随着人乳头瘤病毒（HPV）检测、疫苗接种计划和新的分诊策略的引入，宫颈癌筛查发生了显著变化，这些变化改变了筛查的利弊平衡。为了更新加拿大预防保健工作组的建议，Pillay及其同事进行了一系列全面的系统性综述（2025年10月发表），评估了筛查效果、不同筛查策略和间隔的比较效果、测试准确性、患者偏好、提高未充分筛查或从未筛查人群参与度的干预措施以及管理宫颈上皮内瘤变（CIN）相关的妊娠不良后果。

本文总结了该综述的核心发现，强调了指南更新和实践中的影响，并概述了证据尚不确定的地方以及专家判断最重要的领域。

新指南亮点

2025年系统性证据综合（Pillay等）的关键信息，应指导指南制定：

– 细胞学筛查（Pap试验）——几十年来一直使用的方法——对于有宫颈的人群，在60岁前可能仍然有效减少浸润性宫颈癌（ICC）和宫颈癌死亡率，尤其是在50岁时未充分筛查的人群中（中等确定性证据）。
– 对于约35岁以下的人群（例如20-34岁），依赖可用的观察性细胞学数据时，筛查益处非常不确定。
– 以HPV为基础的主要筛查结合细胞学分诊在初次轮次中检测出更多的高级别前期病变（CIN 2/3），因此可能减少后期CIN 3+和ICC的发生率，但在某些年龄段（尤其是25-29岁）会导致更多的阴道镜转诊和假阳性。
– 自取样HPV试剂盒显著提高了未充分筛查或从未筛查人群的筛查参与度，并且在适当的分诊后不太可能遗漏重要的高级别病变。
– 几种干预措施可靠地增加了未充分筛查群体的参与度：邮寄邀请、个人接触、复合干预以及自取样HPV试剂盒的分发（普遍或选择加入）。
– 关于保守管理CIN 2/3后的不良妊娠结局的证据非常低确定性，现代更保守的治疗做法（尤其是对年轻人）减少了旧的伤害估计的适用性。

这些发现为筛查计划的潜在转变提供了框架：继续在已实施地区使用细胞学筛查，谨慎采用主要HPV策略并制定合理的分诊/召回算法，系统部署自取样以覆盖不参加诊所筛查的人群。

更新的建议和主要变化（对工作组更新的影响）

系统性综述是证据基础而不是完成的指南，但它指出了工作组可能会考虑的几个提案。以下是与旧的仅细胞学范式相比，主要基于证据的变化或政策杠杆。

– 起始年龄：关于25-35岁以下人群筛查益处的证据仍然不确定。工作组的讨论很可能会继续倾向于在许多情况下推迟常规筛查至20多岁中期，优先考虑年轻性活跃个体的共同决策。

– 停止年龄和之前的筛查历史：在60岁前进行筛查可能减少ICC和死亡率，特别是对于50岁时未充分筛查的人群。对于50岁时有足够阴性筛查历史的人群，继续进入70岁的边际益处不太确定——这意味着停止决定应纳入个人筛查历史。

– 间隔期：每3年一次细胞学检查与每5年一次的比较效果非常不确定。然而，由于更高的阴性预测值，正在考虑较长间隔（例如每4-5年一次）的HPV主要策略。

– 主要筛查测试：主要高危型HPV（hrHPV）检测结合细胞学分诊比单独细胞学检测更早地检测出更多的前期病变，但在较年轻的年龄段增加了阴道镜转诊和假阳性。一种按年龄分层的方法（30-65岁采用主要hrHPV筛查，25-29岁谨慎使用）可能是政策考虑的方向。

– 分诊和部分基因分型：关于添加部分基因分型（HPV 16/18）或召回策略的证据不一；选择能够最小化假阳性而不损害检测的分诊规则至关重要。

– 自取样：普遍邮寄或选择加入hrHPV自取样试剂盒可以可靠地提高未充分筛查人群的参与度，应在可行的情况下作为推荐的外展工具，并与有效的阳性结果后续系统配对。

– 实施/背景：细胞学和hrHPV策略之间的选择将取决于资源、实验室容量、人口疫苗覆盖率和接受度。

按主题的建议和证据

按主题的实际分解发现以及如何转化为指南要点。

开始和停止筛查的年龄

– 证据基础：细胞学观察研究。
– 发现：35岁以下的益处非常不确定。中等确定性证据表明，60-69岁组的细胞学筛查可以减少ICC和宫颈癌死亡率，特别是对于50岁时筛查不足的人群。因此，停止年龄的建议应根据之前的筛查充分性进行个性化。

筛查间隔期

– 证据基础：有限的比较数据；许多研究反映了单轮筛查。
– 发现：每3年一次细胞学检查是否优于每5年一次不确定。基于HPV的筛查可能支持更长的间隔期，因为其具有更高的阴性预测值，但最佳间隔期取决于分诊策略和疫苗接种背景。

主要筛查测试和比较策略

– 细胞学与hrHPV主要：一轮hrHPV结合细胞学分诊可以比单独细胞学检测更早地检测出大量的CIN 2/3。在25-59岁之间，单独hrHPV可能对CIN 3+发病率几乎没有影响，但会增加25-29岁人群的阴道镜转诊和假阳性。

– hrHPV结合细胞学分诊与细胞学结合hrHPV分诊：前者可能减少ICC发病率并通常导致更早的前期病变检测。召回阶段和分诊算法的选择会修改危害，尤其是对年轻群体。

– 部分基因分型：添加部分基因分型（HPV 16/18）可能适度增加特异性并减少假阳性，但会损失少量敏感性。将部分基因分型与非16/18阳性的细胞学分诊配对显示出比单独细胞学更高的敏感性和特异性（某些比较中具有中等确定性）。

自我采样与医生采样

– 证据显示，自我采样进行hrHPV检测在特异性方面与医生采集样本相似，但在敏感性方面略有损失（即可能错过一些CIN 2/3病例）。对于未充分筛查的人群，自我采样显著增加了参与度。

分诊和召回

– 优先选择能够最大限度减少不必要的阴道镜检查同时保留CIN 3+检测的算法。证据表明，添加细胞学分诊可以减少假阳性（高确定性），与单独hrHPV检测相比。

CIN治疗后的不良妊娠结局

– 两项现有的系统性综述发现，保守治疗CIN 2/3与流产、早产、低出生体重或宫颈环扎术之间的关联非常低确定性证据。现代保守管理做法——尤其是希望生育能力的人群延迟或使用较少的切除——限制了旧伤害数据的适用性。

患者价值观和偏好

– 衡量不便利性的研究表明，侵袭性宫颈癌至少比CIN 2/3令人厌恶两倍；单独细胞学的假阳性几乎没有测量到的不便利性。知情个体通常认为益处大于危害，但需要明确的信息来支持决策。

提高未充分筛查群体参与度的干预措施

– 强有力的证据（中等到高确定性）表明：
– 书面联系（邀请/提醒）增加参与度（相对风险约为1.50）。
– 个人接触和复合干预也增加参与度。
– 普遍邮寄hrHPV自取样试剂盒具有最大的效果之一（相对风险约为2.56），选择加入的自取样也有益。

专家评论和见解

参与工作组更新的证据综合小组强调了几项一致的主题：

– 无一刀切：益处和危害的平衡随年龄、之前的筛查历史、HPV疫苗接种覆盖率和项目能力而变化。政策制定者在选择主要测试、分诊规则和筛查间隔时必须考虑这些背景因素。

– HPV检测更敏感，允许更长的间隔期，但会在年轻队列中短期内增加阴道镜检查和假阳性；仔细的分诊和年龄阈值可以减轻危害。

– 自我采样是减少筛查覆盖率差异的重要机会。高质量的阳性自测管理后续系统对于避免失访至关重要。

– 筛查指南必须具有前瞻性：随着接种疫苗的出生队列进入筛查，基线风险将降低，建议可能需要重新校准（例如，更长的间隔期或不同的起始年龄）。

– 证据差距仍然存在：许多比较策略对ICC死亡率的长期影响不确定（低到非常低确定性），大多数试验反映了早期轮次的检测而非累积项目结果。

临床医生和卫生系统的实际影响

– 对于临床医生：在仍以细胞学为标准的司法管辖区继续进行适合年龄的细胞学检查，但准备好向患者解释HPV主要筛查的优缺点，并支持共同决策，特别是对年轻人群和有先前筛查历史的人。

– 对于项目管理者：考虑试点实施hrHPV主要筛查，内置细胞学分诊和明确的召回算法，并优先通过邮寄或提供自取样选项来减少不平等。

– 对于实验室服务：扩大hrHPV检测能力，召回和自取样结果与护理路径链接的数据系统是安全推广的必要前提。

– 对于患者：知情对话应涵盖HPV检测的假阳性/阴道镜检查可能性、如果阳性可能需要更频繁的随访，以及强有力的证据表明，当人们参与推荐的筛查项目时，筛查可以预防癌症。

患者案例

Maya是一位28岁的女性，间歇性接受过筛查。她被提供了两个选项：在诊所进行常规细胞学检查或邮寄到家的hrHPV自取样试剂盒。在讨论了年轻女性中hrHPV检测的高灵敏度和更大的阴道镜检查风险，以及她希望避免到诊所就诊后，Maya选择了自取样。阳性测试促使及时的细胞学分诊和必要的转诊——这说明了自取样与明确的后续系统相结合可以提高参与度并保持安全性。

剩余争议和研究需求

– 从细胞学到hrHPV主要测试的最佳年龄阈值仍有争议，特别是25-29岁的人群。

– 大多数比较研究报告了单轮检测；需要长期随机对照试验来衡量多轮ICC发病率和死亡率。

– 高HPV疫苗覆盖率对最佳筛查算法和间隔的影响需要建模和实证研究，随着接种疫苗的队列成熟。

– 整合自取样与强大的分诊和后续系统的实施研究将是实现利益而不增加危害的关键。

参考文献

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