先前截骨术降低假体生存率并增加全膝关节置换复杂性——但早期疼痛和功能相似：来自189,932例荷兰关节置换术的研究结果

亮点

– 对189,932例TKA的登记分析发现，先前膝关节周围手术截骨术与较高的翻修风险（HR 1.20，95% CI 1.14–1.35）和更多的翻修组件使用（2.5% vs 0.5%）相关。
– 使用杆和/或增补部件在两组中均预测更高的翻修风险；先前截骨术增加了需要此类组件的可能性。
– 患者报告的疼痛和身体功能（NRS、KOOS-PS、OKS）在截骨术后和初次TKA之间在6个月和12个月时相似。

背景

全膝关节置换（TKA）是治疗终末期膝关节骨关节炎的一种广泛进行且有效的手术。膝关节周围的骨重建截骨术（例如，高位胫骨截骨术[HTO]或远端股骨截骨术[DFO]）常用于年轻、活跃且有单间室疾病的患者，以推迟关节置换并恢复对齐。当截骨术未能防止进展为症状性多间室骨关节炎时，通常需要转换为TKA。

外科医生早就认识到，在先前截骨术后进行TKA可能更具技术挑战性。潜在问题包括改变的骨解剖结构、畸形、骨质丢失、残留内固定物、软组织瘢痕和韧带失衡——这些因素可能需要使用杆、增补部件或约束植入物。这些解剖和技术挑战是否会导致植入物生存率下降或患者报告结果较差，在人群水平上尚不确定。

本文总结的研究使用了荷兰关节置换登记处的数据，比较了先前截骨术后和无先前截骨术的初次TKA之间的植入物生存率、植入物复杂性和早期临床结果。

研究设计

这是一项基于登记的队列研究，包括2007年至2022年在荷兰关节置换登记处注册的手术。纳入标准为：
– 以骨关节炎为主要诊断的全膝关节置换。
– 手术时年龄≥18岁。

关键分析方法：
– 使用Kaplan–Meier生存分析估计长达15年的累积植入物生存率。
– 使用多变量Cox比例风险回归估计翻修的调整风险比（HR），比较先前截骨术后和初次TKA。
– 分析翻修组件（定义为带有杆和/或增补部件的组件）的使用情况，作为结果和分层因素。
– 收集术前和术后6个月及12个月的患者报告结果测量（PROMs），包括静息和活动时的疼痛数值评分量表（NRS）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分物理功能短表（KOOS-PS）和牛津膝关节评分（OKS）。

登记设计提供了大量数据和现实世界的普遍性，但缺乏一些特定的手术或影像学变量（例如，内固定物是否保留、截骨术类型、从截骨术到TKA的时间间隔或详细的术中骨丢失分级）。

主要发现

队列和随访
– 分析包括189,932例TKA手术。整个队列的中位随访时间为4.1年（IQR 5.0）。报告了长达15年的生存率估计值。

植入物生存率和翻修风险
– 初次TKA在15年随访期间的累积植入物生存率高于先前截骨术后的TKA。
– 先前截骨术后TKA的翻修调整风险比为1.20（95% CI 1.14–1.35），表明统计显著的约20%的翻修风险增加。
– 先前截骨术后TKA使用翻修组件（杆和/或增补部件）的比例高于初次TKA（2.5% vs 0.5%，p < 0.001）。
– 在两组中，使用翻修组件均与翻修风险增加相关，而在先前截骨术的病例中，这种效应被放大。

患者报告的结果
– 尽管植入物生存率和组件使用存在差异，但在早期PROMs方面没有临床上有意义的差异。静息和活动时的疼痛（NRS）、KOOS-PS和OKS在术前和术后6个月及12个月时相似。

效应大小的临床解释
– 观察到的风险比1.20代表了人口水平上适度但有意义的翻修风险增加。翻修组件使用率的绝对增加（2.0个百分点）较小，但表明术中复杂性的可能性更高。
– 缺乏短期PROM差异表明，当手术完成时，患者在术后第一年内获得的症状缓解与初次TKA患者相似。

专家评论和机制考虑

为什么先前截骨术会增加翻修风险？
– 改变的骨几何形状和对齐：截骨术改变了解剖结构，可能导致骨畸形或不对称，从而影响植入物的定位和固定。
– 骨丢失和需要增补：先前截骨术及其后的任何骨重塑或移植可能造成骨量不足，需要增补或杆。
– 内固定物相关问题：保留的截骨术内固定物可能需要移除——有时分期进行——这增加了感染和机械并发症的风险。
– 软组织瘢痕和韧带失衡：之前的手术改变了软组织平面，可能使平衡膝关节更加困难，增加植入物应力和失败风险。

临床意义
– 术前评估对于截骨术后的TKA至关重要。必要时应获取高级影像（全长对齐X线片、CT检查旋转畸形），计划可能的内固定物移除，并准备各种植入物选项（杆、增补部件、约束衬垫）。
– 咨询：应告知患者，截骨术后转换TKA的翻修风险较高，术中决定升级为翻修组件并不罕见。
– 手术策略：经验丰富的关节置换团队、仔细的模板制作以及在骨丢失或不稳定的情况下低门槛使用杆和增补部件可能改善结果。

局限性和普遍性
– 残余混杂：登记数据缺乏一些详细的临床变量（截骨术类型、从截骨术到转换的时间间隔、内固定物状态、体重指数、外科医生手术量），这些可能影响翻修风险。
– 选择偏倚：较早接受截骨术的患者可能在系统上与接受初次TKA的患者不同（年龄、活动水平、膝关节病变）。
– PROM随访仅限于术后早期时间点（6个月和12个月）。未报告长期功能轨迹。
– 缺乏详细的手术细节，无法确定哪些截骨术亚型或技术因素具有最高的风险。

这些局限性降低了因果推断，但不否定实际信号：先前截骨术是手术复杂性增加和翻修风险适度增加的标志。

实践意义和建议

1) 术前评估：获取全长对齐X线片，如有旋转畸形嫌疑，可考虑CT检查。评估先前截骨术类型及内固定物是否在位。
2) 手术准备：计划可能的内固定物移除、骨移植、杆和增补部件及约束或翻修级别的解决方案。术前告知患者这些可能性。
3) 外科医生经验和转诊：复杂转换可能受益于经验丰富的关节置换外科医生或转诊至有翻修植入物和多学科团队的中心。
4) 共同决策：对于有单间室疾病的年轻患者，临床医生应讨论后续TKA的终身风险以及截骨术失败后可能增加的复杂性。

研究空白和未来方向

– 粒度登记链接或前瞻性队列记录截骨术类型（HTO vs DFO）、内固定物状态、到TKA的时间间隔和术中骨丢失分级，有助于风险分层。
– 比较分期内固定物移除与单阶段移除在转换TKA中的感染和机械风险权衡。
– 超过1年的长期PROM轨迹有助于确定早期功能获益是否持续。
– 研究外科医生手术量和中心专业化是否可以修改截骨术后的翻修风险增加。

结论

这项大型荷兰登记分析表明，先前膝关节周围截骨术后的全膝关节置换与适度增加的翻修风险和更频繁使用杆和增补部件相关，反映了更高的术中复杂性。尽管在植入物生存率和植入物选择方面存在这些差异，但短期内疼痛缓解和功能改善（至12个月）与初次TKA相似。临床医生应将这些发现纳入术前规划、患者咨询和术中准备。未来的工作应旨在确定哪些与截骨术相关的因素具有最高的风险，以及是否有针对性的手术策略可以减轻翻修风险的增加。

资金来源和临床试验注册

这项工作是对荷兰关节置换登记处的登记分析；参考报告中未声明具体资金来源。作为观察性登记研究，它未在ClinicalTrials.gov注册。

参考文献

Huizinga MR, de Vries AJ, van Steenbergen LN, Brouwer RW. 先前截骨术降低假体生存率并增加全膝关节置换复杂性，但对身体功能和疼痛无影响：荷兰关节置换登记处189,932例手术分析。Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Sep 9. doi: 10.1002/ksa.70013. Epub ahead of print. PMID: 40923449.