双侧与单侧胸廓内动脉移植在冠脉旁路手术中的长期结局比较

研究亮点

这项随机临床试验的深入二次分析提供了冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）中双侧与单侧胸廓内动脉移植的15年随访数据。结果显示，在全因死亡或主要心血管事件方面，两组之间均无显著差异，提示此前关于多动脉移植长期优势的假设仍需进一步验证。

值得注意的是，该试验中存在较高比例的交叉转换以及桡动脉移植的使用，这使结果解读更为复杂，也进一步强调了仍需开展严格的随机研究，以验证多动脉移植策略的有效性。

背景

冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）仍是全球发病和死亡的主要原因之一。对于多支血管病变患者，冠状动脉旁路移植术是主要的血运重建方法，旨在改善生存并减少心血管事件。与静脉移植物相比，胸廓内动脉（Internal Thoracic Artery, ITA）因通畅率更高且生存获益更优，已被广泛认为是首选移植物。

尽管单侧ITA移植是标准术式，双侧ITA移植被认为可通过提供更耐久的动脉通路进一步改善长期结局。然而，双侧移植在技术上要求更高，围手术期风险也更大，其相较于单侧ITA移植是否具有生存优势一直存在不确定性，尤其是在超长期随访中。

研究设计

本研究报告了一项大型、多中心、随机临床试验的15年延长随访二次分析。该试验于2004年6月至2007年12月在7个国家的28家心脏外科中心启动。原始试验共纳入3102例计划接受CABG且符合纳入标准的患者；排除了仅需单支移植、既往接受过CABG或同期接受瓣膜手术的患者。

患者以非盲法随机分配接受双侧胸廓内动脉移植，或接受单侧胸廓内动脉移植并根据临床需要联合静脉或桡动脉移植。15年时共获得3042例患者的详细随访资料，其中98%的患者生命状态已知。

主要结局为15年全因死亡。次要复合结局包括全因死亡、心肌梗死或卒中。分析采用意向性治疗原则。

主要发现

共有1548例患者分配至双侧ITA移植组，1554例分配至单侧ITA移植组。基线特征显示，患者平均年龄为64岁，女性占15%。

值得注意的是，实际执行并未完全符合分组方案：随机至双侧ITA组的患者中，有14%最终仅接受了单侧动脉移植；而在单侧ITA组中，有23%的患者额外接受了桡动脉移植。这种交叉转换和移植物异质性增加了解释难度。

在15年时，两组死亡率几乎相同：双侧ITA组为37.8%，单侧ITA组为37.6%（风险比［HR］1.00；95%置信区间［CI］0.89–1.12；P＝0.97）。次要复合结局同样未见统计学显著差异（43.9% vs 45.8%，HR 0.94；95% CI，0.85–1.05）。

这些结果提示，在该队列中，双侧ITA移植相较单侧ITA移植并未显示明确的长期生存获益或主要心血管事件获益。

专家点评

这项具有里程碑意义的延长随访研究，对先前支持常规采用双侧ITA移植的观察性数据和机制学依据提出了挑战。按意向性治疗分析，在15年时未观察到生存优势，可能与较高比例的交叉转换以及单侧ITA组中桡动脉的使用有关，这些因素可能稀释了组间差异。

此外，在研究期间，整体手术经验、患者选择以及二级预防治疗均在不断演变，这些变化无疑可能影响结局。该研究结果凸显了将动脉移植物理论转化为广泛临床实践的复杂性，也提示在异质性较强的真实世界人群中，分离双侧ITA移植的独立效应十分困难。

当前临床指南认可多动脉移植的潜在获益，但通常建议根据个体情况作出决策，在潜在长期获益与围手术期风险之间进行权衡。研究作者适当地指出，多动脉移植假说仍需在样本量充足、把握度足够且严格遵循方案的大规模随机对照试验中进一步验证。

结论

这项随机临床试验的15年全面随访提供了有力证据：对于接受CABG的患者，双侧胸廓内动脉移植并不优于单侧胸廓内动脉移植，可带来生存获益。由于随机后存在较多混杂因素，包括术式交叉转换和额外动脉移植物的使用，因此对结果作出最终定论仍需谨慎。

临床医生在考虑动脉移植策略时，应结合这些发现及患者个体因素综合判断。未来应开展尽量减少交叉转换并标准化移植物使用的试验，以明确多动脉移植是否能够优化CABG的长期结局。

资助与试验注册

该试验已在ISRCTN注册（注册号：ISRCTN46552265）。原始研究及后续分析均在Arterial Revascularization Trial研究者团队的主持下开展，并获得相应临床研究资助机构支持。未披露新的资助信息。

参考文献

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• Glineur D, Lim E, Boodhwani M, et al. Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease: A Review and Perspective. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021;14(2):e006771.