超越患者因素：通过改进手术实践来减少良性子宫切除术中的种族差异

亮点

研究表明，与白人患者相比，黑人患者在进行良性子宫切除术后面临重大术后并发症的风险显著更高，即使在调整了合并症和子宫重量后，这种差异仍然存在。

与增加并发症相关的关键可调风险因素包括较长的手术时间、使用开腹手术而非微创技术、非标准的术前抗生素方案以及低手术量外科医生的治疗。

在调整了不可调的风险因素后，黑人患者经历重大并发症的可能性比白人患者高39%，这突显了在手术交付中进行系统性变革的迫切需求。

标准化围手术期协议和提高高手术量外科医生的可及性被认为是缩小妇科手术结果种族差距的关键策略。

背景：未满足的手术公平需求

子宫切除术是全球女性最常见的手术之一。虽然向微创手术（MIS）的转变总体上改善了结果，但这些进步并未在各种族群体中平等分享。历史上，临床数据一直显示，无论手术是通过腹部、腹腔镜还是机器人途径进行，黑人患者都经历了更高的围手术期并发症率。

对这些差异的标准临床解释通常集中在患者层面的因素上，如较高的子宫肌瘤发病率、较大的子宫重量以及高血压或糖尿病等合并症的较高患病率。然而，即使在严格控制这些变量后，差异依然存在。这表明问题的根源可能不在于患者本身，而在于医疗系统和应用于他们的手术实践。识别外科医生和医院系统可以控制的潜在可调因素以确保公平的医疗服务存在关键的未满足需求。

研究设计：深入探讨MSQC数据库

为了填补这一空白，研究人员利用密歇根州手术质量合作组织（MSQC）数据库的数据进行了回顾性队列研究。MSQC是一个多机构联盟，收集密歇根州各医院手术结果的高质量临床数据。研究人群包括2015年1月至2018年12月期间因良性、非产科指征接受子宫切除术的18,395名患者。其中，82.4%（n=15,164）自认为白人，17.6%（n=3,231）自认为黑人。

主要测量结果是重大术后并发症的发生率，包括手术部位感染、静脉血栓栓塞、意外重返手术室和30天内再入院等事件。研究人员评估了这些结果与多个类别的风险因素之间的关联：患者层面的因素（年龄、BMI、合并症）、围手术期临床实践（抗生素选择、止血剂）、手术/术中因素（手术时间、手术方法）以及医院/外科医生特征（外科医生手术量）。

关键发现：量化差异

队列中重大术后并发症的总体发生率为1.6%。然而，当数据按种族分类时，出现了明显的对比。黑人患者的并发症发生率为2.8%，而白人患者为1.4%（P<0.001）。这表明黑人患者面临的重大并发症原始风险是白人患者的两倍。

在进行多变量逻辑回归以调整不可调的患者因素——包括保险类型、BMI、术前贫血、糖尿病和子宫重量后，黑人种族仍然是重大术后并发症的独立预测因子。调整后的比值比（aOR）为1.39（95% CI, 1.04-1.85；P=0.026）。这一发现强化了仅凭患者健康状况无法解释观察到的不平等现象的假设。

识别可调因素

本研究的核心贡献是识别了五个具体的由临床医生或机构可调的因素。这些因素被发现与重大并发症的高风险独立相关：

1. 手术时间：较长的手术时间与风险增加相关（每小时aOR 1.13；95% CI, 1.01-1.25）。黑人患者经常经历较长的手术时间，通常是由于复杂的病理，但这一因素对整体发病率有显著贡献。

2. 手术方法：使用开腹手术（开放手术）而不是微创方法是一个重要的风险因素（aOR 1.39；95% CI, 1.03-1.84）。历史上，即使微创手术在临床上可行，黑人患者也更有可能被提供开放手术。

3. 止血剂：使用局部止血剂意外地与较高的并发症率相关（aOR 1.55；95% CI, 1.22-1.96）。这可能是术中难度的代理指标，也可能代表需要进一步调查的实践模式。

4. 术前抗生素：使用非首选或非标准的术前抗生素方案显著增加了并发症的风险（aOR 1.50；95% CI, 1.15-1.94）。遵循基于证据的预防措施是医院层面质量改进的明确目标。

5. 外科医生手术量：由最低手术量三分位数的外科医生操作的患者并发症风险较高（aOR 1.45；95% CI, 1.00-2.04）。黑人患者更有可能由低手术量的外科医生治疗，这表明在获得专业技能方面存在差异。

专家评论：从观察到干预

本研究的发现为旨在实现手术公平的卫生系统提供了路线图。几十年来，医学界一直在观察手术中的种族差异，通常将其归因于患者的生物学或社会经济特征。这项研究将重点转向“提供者”方程。如果差异是由手术方法、抗生素选择和外科医生手术量驱动的，那么解决方案是结构性的，而不是生物学上的。

从临床角度来看，开腹手术与不良结果之间的关联已有充分记录。然而，黑人患者较少接受微创手术的事实表明，在手术咨询中存在偏见或主要服务于黑人社区的外科医生缺乏微创手术培训。同样，关于非首选抗生素的发现突显了标准化护理交付的失败。标准化围手术期路径——确保每位患者都能接受基于证据的抗生素和尽可能少侵入的方法——是实现公平的具体步骤。

此外，关于外科医生手术量的数据指向了一个系统性的转诊问题。如果黑人患者没有被转诊到高手术量中心或高手术量专家，他们就被剥夺了现代手术质量的“量-结果”优势。卫生政策专家必须研究保险网络和医院位置如何影响这些转诊模式。

结论：朝着更加公平的护理标准迈进

总之，尽管良性子宫切除术中的种族差异持续且复杂，但本研究确定了可采取行动的改进目标。为了降低黑人患者面临的39%的并发症风险，临床团队必须优先使用微创手术方法，严格遵守首选的抗生素预防方案，并通过手术效率和标准化技术努力减少手术时间。

至关重要的是，医院必须确保黑人患者能够平等地获得高手术量的专业外科医生。虽然修改这些临床因素可能无法完全消除差异——鉴于医疗保健中的系统性种族主义——但它提供了一个明确的基于证据的质量改进框架。未来的研究应继续探索术中决策的细微差别以及阻止黑人患者获得最佳手术护理的社会结构障碍。

参考文献

Richardson D, Lim CS, Liu Y, Morgan DM, As-Sanie S, Santiago S, Hong CX, Till SR. Identifying potentially modifiable risk factors associated with racially disparate postoperative outcomes following benign hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2025 Dec 2:S0002-9378(25)00872-5. doi: 10.1016/j.ajog.2025.11.036. Epub ahead of print. PMID: 41344529.