超越共同身份：医生-患者种族一致如何调节住院预先护理计划

亮点

发表在《普通内科杂志》上的研究表明，种族与临床沟通的交集有以下几个关键发现：

• 患者-提供者种族一致性适度增加了黑人、白人和西班牙裔患者的ACP对话可能性。
• 亚裔医生参与ACP讨论的频率高于其他种族群体，而西班牙裔医生的参与率较低。
• 尽管一致性带来了好处，但系统性的质量改进举措显著提高了整体ACP率，表明组织政策是缩小护理差距的强大工具。
• 所有种族配对中都存在结构性和沟通障碍，这表明一致性本身并不是解决临终关怀差异的灵丹妙药。

引言：公平临终关怀的重要性

预先护理计划（ACP）是严重疾病患者高质量、以患者为中心的护理的基石。它涉及患者、家属和医疗保健提供者之间关于未来医疗偏好的讨论，特别是关于维持生命的治疗和临终关怀。如果执行得当，ACP可以将医疗干预与患者价值观对齐，减少不必要的侵入性护理，并减轻丧亲家庭的心理负担。然而，数十年的研究表明，ACP的使用存在持续的种族和族裔差异，黑人和西班牙裔人口的记录偏好率通常低于白人人口。

为缓解这些差异的一个机制是患者-提供者种族一致性——医生和患者之间的共同种族或族裔身份。该模型的支持者认为，一致性可能增强信任、改善沟通并减少隐性偏见。然而，现有文献关于一致性对ACP影响的研究受到样本量小和缺乏多样化种族配对数据的限制。卡特等人最近发表在《普通内科杂志》上的一项标志性研究提供了全面分析种族和一致性如何影响全国大规模队列中的住院ACP发生率。

研究设计和方法

研究人员进行了一项回顾性观察队列研究，利用了全国医生人事组织（PSO）的数据。研究期间从2016年到2019年，涵盖了在ACP文档化方面引入特定Medicare报销代码后的质量改进关键时期。

研究人群

样本包括来自美国35个州220家医院的390,392例严重疾病的Medicare受益人的住院治疗，由2,808名医生管理。这种大规模、多州的方法使得能够对各种种族配对进行稳健分析，这是小型研究所无法实现的。

测量和分析

主要结果是通过当前程序术语（CPT）代码99497和99498识别的ACP对话的发生。这些代码于2016年引入，允许医生就提前指示和临终偏好讨论的时间进行收费。患者和提供者的种族分为四组：白人、黑人、西班牙裔和亚裔。研究人员采用了分层逻辑回归来考虑患者的人口统计学特征、临床风险因素和医院层面的特征，同时包括医院集群的随机效应，以确保结果不受特定机构文化的影响。

关键发现：种族的复杂影响

研究结果表明，虽然种族一致性确实重要，但种族与临床参与的关系是复杂的，受更广泛的专业和系统因素的影响。

种族一致性的作用

研究发现，种族一致性适度但显著增加了ACP对话的可能性。具体而言，黑人、白人和西班牙裔患者在提供者与其种族或族裔背景相同时更有可能进行ACP讨论。有趣的是，研究人员还发现了某些跨种族配对显示出更高的参与度，这表明“一致性效应”不仅限于共享身份，还可能涉及文化胜任力或某些群体间共鸣的具体沟通风格。

提供者种族作为预测因子

最引人注目的发现之一是基于提供者种族的ACP参与度变化，与患者种族无关。亚裔医生在所有患者群体中进行ACP讨论的可能性显著更高。相反，西班牙裔医生与白人、黑人或亚裔同行相比，为ACP对话收费的可能性较低。这些发现表明，不同人口群体医生的专业培训、医疗社区内对临终讨论的文化态度以及可能的行政计费实践存在显著差异。

质量改进的背景

需要注意的是，这项研究中的住院治疗是在全国PSO的质量改进计划下进行的。该计划导致ACP率远高于全国平均水平。这一背景表明，虽然种族动态继续影响护理，但对ACP的强烈机构关注可以提高所有患者的基线水平，即使相对差异仍然存在，也可能缩小绝对差距。

专家评论和临床意义

卡特等人的发现为卫生政策专家提供了双刃剑。一方面，一致性改善ACP参与的证据支持努力多元化医疗劳动力。如果患者在与背景相同的医生讨论敏感的临终话题时感到更加舒适，那么代表性不仅是社会目标，也是临床必需。

另一方面，“适度”的一致性效应表明，将患者与相同种族的医生匹配不是解决种族不平等的完整方案。即使在表现良好的PSO环境中，差异的持续存在指向了更深层次的结构性问题。这些问题可能包括对医疗系统的不信任历史、未完全反映在种族类别中的语言障碍以及服务少数族裔人口的医院的系统性资源不足。

局限性和未来研究

尽管这项研究非常稳健，但它依赖于CPT代码来识别ACP对话。这可能会低估这些讨论的真实频率，因为一些医生可能会参与ACP而不收费。此外，研究没有捕捉到ACP对话的*质量*或*内容*——只有其发生。未来的研究应重点关注这些对话的定性评估，以确定一致性是否影响记录的护理与患者实际生活价值观的一致性。

结论

卡特及其同事的研究是一个关键提醒，医患关系是医疗公平的基本单位。虽然种族一致性为预先护理计划的参与提供了适度的提升，但这只是更大拼图的一部分。为了真正消除临终关怀的差异，医疗界必须将劳动力多元化与严格的沟通培训和超越种族边界的系统性质量改进举措结合起来。目标应该是建立一个医疗体系，让每一位严重疾病患者，无论其种族或医生的种族，都有机会在一个支持性和文化共鸣的环境中定义自己的护理目标。

参考文献

1. Carter B, Kaur-Gill S, Murphy M, O’Malley AJ, Barnato AE. The Impact of Race and Physician-Patient Racial Concordance on the Incidence of Inpatient Advance Care Planning. Journal of General Internal Medicine. 2026. PMID: 41857450.
2. Yoo JW, et al. Physician-Patient Racial/Ethnic Concordance and End-of-Life Care. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2021.
3. Barnato AE, et al. Racial and Ethnic Differences in Hospice Use and Hospitalizations at the End of Life. JAMA. 2009.