β受体阻滞剂在射血分数保留的心肌梗死后无常规获益：五项随机试验的个体患者荟萃分析

亮点

– 对五项随机试验（17,801名患者）的个体患者数据荟萃分析发现，在LVEF ≥50%的心肌梗死（MI）后患者中，β受体阻滞剂治疗未能减少全因死亡、心肌梗死或心力衰竭的复合终点（HR 0.97；95% CI 0.87–1.07；P=0.54）。

– 次要终点（全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭）同样呈中性；点估计值既不支持常规使用也不支持有害。

– 当前的治疗措施（主要PCI、强效抗血小板治疗、他汀类药物、ACEi/ARBs）可能降低了在没有其他指征的患者中常规长期使用β受体阻滞剂的增量价值。

背景和临床背景

β肾上腺素能受体阻滞剂几十年来一直是心肌梗死（MI）后治疗的基石。早期随机试验和荟萃分析在再灌注前时代显示，β受体阻滞剂可减少致死性心律失常和再梗死，支持其常规使用。然而，当前的实践是在一个非常不同的治疗背景下发展的：快速再灌注、广泛使用他汀类药物、有效的抗血小板治疗和常规的二级预防措施已经降低了基线事件率。因此，对于那些发生心肌梗死但左室射血分数（LVEF ≥50%）且没有其他指征（如心力衰竭、症状性缺血或心动过速）的患者，常规长期使用β受体阻滞剂是否能提供额外的结局获益仍然不确定。

研究设计和方法

本报告是对五项开放标签试验的个体患者数据荟萃分析，这些试验将最近发生心肌梗死、LVEF ≥50%且没有其他使用β受体阻滞剂指征的患者随机分配至β受体阻滞剂治疗组或非β受体阻滞剂治疗组。包括的试验有REBOOT（7,459名患者）、REDUCE-AMI（4,967名患者）、BETAMI（2,441名患者）、DANBLOCK（2,277名患者）和CAPITAL-RCT（657名患者），总共有17,801名患者。
患者被随机分配接受β受体阻滞剂或不接受β受体阻滞剂。主要终点是全因死亡、心肌梗死或心力衰竭的复合终点。使用单阶段固定效应Cox比例风险模型分析事件率，中位随访时间为3.6年（IQR 2.3–4.6）。

关键发现

总体结果：在17,801名患者中，8,831名（49.6%）被分配到β受体阻滞剂治疗组，8,970名（50.4%）被分配到非β受体阻滞剂治疗组。β受体阻滞剂组中有717名患者（8.1%）发生了主要终点事件，非β受体阻滞剂组中有748名患者（8.3%）发生了主要终点事件。复合主要终点的危险比（HR）为0.97（95% CI，0.87–1.07；P = 0.54），表明两种策略之间没有统计学显著差异。

各组成部分：

• 全因死亡：β受体阻滞剂组335例，非β受体阻滞剂组326例（HR 1.04；95% CI，0.89–1.21）。
• 心肌梗死：β受体阻滞剂组360例，非β受体阻滞剂组407例（HR 0.89；95% CI，0.77–1.03）。
• 心力衰竭：β受体阻滞剂组75例，非β受体阻滞剂组87例（HR 0.87；95% CI，0.64–1.19）。

这些成分分析方向中性，置信区间跨越1，且在主要人群（LVEF ≥50%且没有其他指征）中未发现常规使用β受体阻滞剂有意义的获益。

次要和亚组考虑

汇总分析允许评估试验和亚组之间的一致性；然而，主要的汇总估计值为零。再发心肌梗死的点估计值适度倾向于β受体阻滞剂治疗（HR 0.89），但未达到统计学显著性。死亡或心力衰竭未出现明确的获益信号。试验为开放标签，患者选择有所不同，但均以保留EF且无其他指征作为关键纳入标准。

安全性和耐受性

在此汇总分析之前的大型随机试验和荟萃分析已记录了典型的β受体阻滞剂不良反应（心动过缓、低血压、疲劳、性功能障碍）和罕见但严重的事件（例如，在高危患者中急性启动时发生的心源性休克）。当前的汇总分析侧重于疗效终点；其中立的主要结局表明，当没有明显的硬临床结局减少时，常规暴露于β受体阻滞剂的不良反应可能是不合理的。

生物学和机制解释

β受体阻滞剂可能通过多种机制减少心肌梗死后死亡率：抑制致命性室性心律失常、减少缺血期间的心肌氧需求以及减轻不利重塑。然而，在当代时代，由于及时再灌注、广泛使用高强度他汀类药物、肾素–血管紧张素系统阻断和血运重建，致命性心律失常和进行性心肌梗死后重塑的发生率已显著降低。当致命性心律失常和再发缺血的基线风险较低时，证明额外治疗的绝对获益更加困难。中立的汇总效应表明，任何剩余的获益要么非常小，要么仅限于这些试验中未充分代表或具有足够效力的特定亚组。

分析的优势

– 个体患者数据荟萃分析设计增加了分析的严谨性和试验间的一致性，与汇总数据分析相比。

– 大样本量（n=17,801）和相对较长的随访时间（中位数3.6年）为靶向人群提供了可靠的效应估计。

– 包括多个当代随机试验增强了在贡献数据的五个试验中的地理和实践设置中的普遍性。

局限性和注意事项

– 所有试验均为开放标签，可能影响某些主观终点和处方行为，尽管主要终点是不易受偏倚影响的硬临床结局。

– β受体阻滞剂种类、剂量、启动时间和依从性在试验中存在异质性，如果获益取决于特定方案，可能会稀释治疗效果。

– 尽管总体较大，但分析可能仍不足以检测特定亚组（如大面积前壁心肌梗死、持续心动过速、血运重建不完全）的适度获益或识别罕见的不良事件。

– 试验排除了有其他使用β受体阻滞剂指征的患者；因此，研究结果不适用于有心力衰竭、显著左室功能障碍、症状性缺血、未控制的高血压或心律失常的患者。

临床意义和推荐方法

这一汇总随机证据强烈支持重新考虑在LVEF保留且无其他指征的心肌梗死后患者中常规无限期开具β受体阻滞剂。临床医生应考虑以下实用的、基于证据的方法：

• 不要仅因为近期发生心肌梗死而反射性地继续或开始长期β受体阻滞剂治疗，当LVEF保留（≥50%）且无其他指征时。
• 如果在急性情况下为了血流动力学控制、心律失常抑制或症状性缺血而开始使用β受体阻滞剂，应在出院时和早期门诊随访时重新评估需要。如果没有持续的指征且患者出现不良反应，可以考虑停药。
• 对于有明确指征的患者，如射血分数降低的心力衰竭、症状性心绞痛、持续性心动过速或速率控制需求、肥厚型梗阻性心肌病，继续长期使用β受体阻滞剂，因为这些人群未被此分析涵盖。
• 在高危亚组（大面积心肌梗死、血运重建不完全、基线心率较高）中个体化决策，同时认识到在这次汇总分析中未显示群体水平的获益。

未来研究方向

剩余的问题包括特定亚组是否获益（例如，尽管LVEF保留但心肌梗死非常大，或交感神经张力高的患者）、如果有获益的最佳治疗时机和持续时间，以及不同β受体阻滞剂种类和剂量的比较效果。针对这些高危表型分层的机制研究和随机试验可能有助于完善建议。

结论

对五项随机试验和17,801名患者的个体患者数据荟萃分析表明，对于LVEF（≥50%）保留且没有其他使用β受体阻滞剂指征的心肌梗死后患者，常规使用β受体阻滞剂不会减少死亡、再发心肌梗死或心力衰竭的复合终点。这些数据支持从这一亚组中普遍长期使用β受体阻滞剂的范式转变，转而支持个体化的决策制定，权衡潜在的症状获益或其他指征与未显示结局获益和不良反应的风险之间的平衡。

资金和注册

如汇总分析所述：由Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III等资助。PROSPERO数据库编号CRD420251119176。

参考文献

Kristensen AMD, Rossello X, Atar D, Yndigegn T, Kimura T, Latini R, Lindahl B, Halvorsen S, Olsen MH, Fuster V, Hofmann R, Vikenes K, Maeng M, Erlinge D, Pocock S, Karlström P, Bakken A, Lange T, Barrabés JA, Benatar J, Raposeiras-Roubin S, Held C, Piepoli M, Fagerland MW, Holmager T, Ozasa N, Prescott EIB, Munkhaugen J, Jernberg T, Ibanez B; Beta-Blocker Trialists’ Collaboration Study Group. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025 Nov 9. doi: 10.1056/NEJMoa2512686. Epub ahead of print. PMID: 41211954.