基底动脉闭塞的血管内取栓术：3年结果证实临床益处持久

亮点

持久的功能独立性

在3年时，接受急性基底动脉闭塞（BAO）血管内取栓术（EVT）治疗的患者达到功能独立（mRS 0-3）的可能性是仅接受最佳药物管理的患者的两倍。

显著降低死亡率

EVT显示出持续的生存优势，3年死亡率为55.7%，而药物管理组为73.1%，这代表了这种灾难性卒中亚型的长期死亡率显著降低。

年龄依赖的疗效

尽管总体队列显示了明显的益处，但预设的亚组分析表明，治疗效果在70岁以下的患者中最明显，而70岁及以上的患者在3年时没有显示出统计学上的显著治疗效果。

背景：基底动脉闭塞的挑战

急性基底动脉闭塞（BAO）是最具毁灭性的缺血性卒中形式之一，历史上与超过80%的死亡率和幸存者严重的神经功能障碍相关。后循环供应脑干、小脑和丘脑，对维持生命至关重要的功能至关重要，因此快速有效的再通是必不可少的。

虽然血管内取栓术（EVT）已经彻底改变了前循环大血管闭塞的治疗，但由于早期随机试验未能证明优于药物管理，EVT在BAO中的作用多年来一直是激烈争论的主题。然而，包括ATTENTION和BAOCHE在内的最近的里程碑式试验提供了高水平证据，支持EVT在短期（90天）内的有效性。尽管取得了这些成功，这些益处的长期持久性仍然是一个开放的问题。临床医生和政策制定者需要知道，初始的功能恢复收益是否会持续数年或逐渐减弱，尤其是考虑到高复发血管事件的风险以及BAO幸存者常伴随的脆弱性。

研究设计和方法

ATTENTION（急性基底动脉闭塞的血管内治疗）试验的3年随访旨在解决这一证据缺口。这项多中心、开放标签、评估者盲法的随机临床试验在中国36个综合性卒中中心进行。

参与者选择

2021年2月至2022年1月期间，该研究招募了340名成年患者，这些患者在症状出现后12小时内经影像学确诊为急性BAO。患者以2:1的比例随机分配接受EVT加最佳药物管理（n=226）或仅最佳药物管理（n=114）。3年扩展分析包括307名患者（原始队列的90.3%），这些患者在2025年1月前完成了完整的随访期。

干预措施

在EVT组中，选择的血管内技术（包括支架取栓器、抽吸导管、球囊血管成形术或动脉内溶栓）由治疗的神经介入医师自行决定。对照组接受当前的标准药物治疗，如果在适当的时间窗口内，可能包括静脉溶栓，以及抗血小板或抗凝治疗。

终点

长期随访的主要结局是在3年时达到功能独立，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为0至3。次要结局包括更窄的恢复定义（mRS 0-2）、mRS评分的整体分布（移位分析）和累积死亡率。

关键发现：长期临床结局

3年随访的结果为机械干预在BAO中的持续益处提供了有力的证据。

主要结局：功能恢复

在3年时，取栓组中有38.4%（203名中的78名）的患者达到了mRS评分为0至3，而药物管理组仅为18.3%（104名中的19名）。调整基线变量后，达到此功能独立水平的风险比（RR）为2.05（95% CI，1.35-3.11；P = .001）。这表明，接受EVT的患者在卒中后3年仍能行走和自理的可能性是药物管理组的两倍以上。

次要结局和移位分析

通过mRS移位分析检查整个神经功能结局范围时，取栓组显示出向更好结局的显著移位（调整后的共同比值比，2.60；95% CI，1.53-4.43）。取栓组中达到优秀恢复（mRS 0-2）的患者比例也高于对照组。

死亡率数据

无论治疗如何，BAO的死亡率仍然很高，反映了初始损伤的严重性。然而，EVT显著降低了上限。EVT组的3年累积死亡率为55.7%，而药物管理组为73.1%（调整后的RR，0.76；95% CI，0.65-0.89）。值得注意的是，两个组在90天和3年之间的死亡率都有所增加，但EVT的相对优势随着时间的推移得以保持。

亚组分析：年龄因素

预设亚组分析中最重要的发现涉及患者年龄。EVT在70岁以下的患者中表现出显著的益处。相反，在70岁及以上的患者中，研究未显示两种治疗组在3年功能结局上有统计学上的显著差异。这表明，虽然年龄本身不应成为绝对禁忌，但在老年群体中做出治疗决策时，临床医生必须仔细考虑基线虚弱和合并症。

临床解读和专家评论

ATTENTION 3年结果代表了卒中神经学的一个里程碑。它们将讨论超越了急性期护理，证明了在卒中发生后的头12小时内挽救脑干组织可以转化为多年的改善生活质量和社会生存。

治疗效果的持久性特别值得关注。在许多心血管和神经系统干预中，30天或90天时看到的益处可能会因长期并发症或继发事件而被稀释。在BAO的情况下，最初的再通似乎提供了一个“功能储备”，帮助患者抵御随后几年的老化和继发血管风险带来的挑战。

然而，即使在治疗组中，高死亡率也不容忽视。超过一半的EVT患者在3年内死亡，这表明BAO仍然是一个高风险的临床紧急情况。这些发现强调了不仅需要迅速干预，还需要积极的二级预防和长期神经康复，以保护急性期手术取得的成果。

关于与年龄相关的发现，专家认为，老年人（70+）缺乏显著益处可能是由于现有小血管疾病的负担较高、神经可塑性减少或非神经系统死亡的竞争风险。需要进一步的研究来优化老年患者的筛选，确保最有可能受益的人群得到识别。

结论

ATTENTION试验的3年结果证实，血管内取栓术是急性基底动脉闭塞的一种高效且持久的干预措施。通过将功能独立的机会翻倍并显著降低长期死亡率，EVT巩固了其作为标准治疗的地位。这些结果为医疗系统优化卒中转诊途径提供了强大的依据，确保疑似后循环卒中的患者能够迅速获得具备机械取栓能力的综合性卒中中心的治疗。

资助和临床试验注册

本研究得到了中国各级卫生研究基金的支持。该试验在ChiCTR.org.cn注册（注册号：ChiCTR2400082236）。

参考文献

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