亮点
- 对ARCADIA试验数据的二次分析评估了隐源性卒中后伴有左室（LV）收缩功能障碍的患者复发性缺血性卒中的风险。
- 调整混杂因素后，LV收缩功能障碍本身并未独立相关于复发性卒中风险增加。
- 与阿司匹林相比，阿哌沙班显著降低了伴有LV收缩功能障碍患者的复发性缺血性卒中风险。
- 在没有LV收缩功能障碍的患者中，未观察到阿哌沙班相对于阿司匹林的显著益处。
研究背景
卒中仍然是全球致残和死亡的主要原因之一，复发性卒中显著增加了残疾和医疗费用。隐源性卒中是指尽管进行了全面评估，但未能明确病因的缺血性卒中，约占所有缺血性卒中的20-30%。识别这一亚组中复发风险较高的患者对于优化二级预防至关重要。
左室（LV）收缩功能障碍，以心肌收缩力下降为特征，是由于在收缩不良的心室中形成血栓而导致心源性栓塞性卒中的已知危险因素。然而，LV功能障碍与复发性卒中风险之间的精确关系尚不确定，尤其是在没有明显房颤的患者中。此外，在这部分人群中，用于二级卒中预防的最佳抗凝治疗——抗凝药物或抗血小板药物——仍不清楚。
ARCADIA试验（心房心肌病和抗凝药物在隐源性卒中后的预防）最初评估了阿哌沙班与阿司匹林在隐源性卒中和心房心肌病患者中的疗效。这项二次分析专注于伴有LV收缩功能障碍的亚组，以阐明LV功能障碍对卒中复发的影响以及阿哌沙班的比较有效性。
研究设计
这项事后分析利用了ARCADIA试验的数据，该试验是一项在美国和加拿大185个中心进行的随机多中心研究。主试验纳入了1,015名最近发生隐源性卒中并符合心房心肌病标准的患者。
LV收缩功能由提交的超声心动图进行集中评估，并进行盲法审查。LV收缩功能障碍定义为以下任何一项标准：LV缩短分数低于25%，LV射血分数低于50%，或存在室壁运动异常。
在964名具有完整超声心动图数据的患者中，165名（17.1%）表现出LV收缩功能障碍。这些患者平均随访1.7年。主要结局是在随访期间发生的复发性缺血性卒中。
分析采用了Cox比例风险模型来：
– 确定LV收缩功能障碍与复发性卒中之间的关联，
– 比较阿哌沙班与阿司匹林在LV功能障碍状态分层下的复发性卒中风险影响，
控制基线特征中确定的潜在混杂因素。
关键发现
在964名分析的患者中，总体上发生了65例（6.7%）复发性缺血性卒中，其中伴有LV收缩功能障碍的患者中复发率较高（15/165，9.1%），而无LV收缩功能障碍的患者中复发率为6.3%（50/799）。
在未调整的分析中，LV收缩功能障碍似乎与复发性卒中风险增加相关；然而，在调整年龄、性别和其他血管危险因素等不平衡协变量后，这种关联并不具有统计学意义（调整后的风险比[HR] 1.3；95%置信区间[CI]，0.7–2.4）。
重要的是，治疗效果在LV功能状态方面存在显著差异（交互作用P=0.028）：
– 在伴有LV收缩功能障碍的患者中，阿哌沙班显著降低了复发性缺血性卒中风险，与阿司匹林相比（HR 0.24；95% CI，0.07–0.87），表明相对风险降低76%。
– 相反，在无LV收缩功能障碍的患者中，阿哌沙班与阿司匹林之间无显著差异（HR 1.13；95% CI，0.65–1.96）。
这些发现表明，对于同时伴有LV收缩功能障碍的隐源性卒中患者，使用阿哌沙班进行抗凝可能特别有益。安全结果和出血风险比较在这一二次报告中未详细说明，但仍需考虑。
专家评论
这项二次分析提供了临床上相关的见解，可能会影响针对高风险亚组的二级卒中预防策略。LV收缩功能障碍是通过壁内血栓形成和栓塞导致心源性栓塞性卒中的已知机制。观察到的阿哌沙班的偏好益处支持了生物合理性，即抗凝治疗比单独的抗血小板治疗更有效地预防源自受损心室心肌的血栓栓塞。
事后分析固有的局限性包括潜在的残留混杂因素和评估所有结果或安全性终点的能力有限。主ARCADIA试验主要是为了评估心房心肌病，而不是LV功能障碍，因此需要谨慎解释这些发现。需要进行针对LV功能障碍的前瞻性确认研究。
此外，调整后未能显示LV功能障碍与复发之间的独立关联表明，LV收缩功能障碍可能与其他影响复发风险的血管危险因素或条件相互作用。患者选择标准和超声心动图阈值也影响了普遍性。
在临床实践中，这些结果强调了对隐源性卒中患者进行全面超声心动图评估的必要性。识别LV收缩功能障碍可以指导个性化抗凝治疗的使用，以优化二级预防。
结论
来自ARCADIA试验的二次分析表明，在隐源性卒中患者中，存在LV收缩功能障碍可能识别出一个从阿哌沙班抗凝治疗中显著获益的亚组，以减少复发性缺血性卒中的风险。虽然单独的LV功能障碍在调整后并未独立预测复发，但其与治疗效果的相互作用值得注意。这些发现呼吁进一步的前瞻性研究，并考虑在选定的隐源性卒中患者中使用抗凝治疗，特别是那些LV收缩功能受损的患者。
Reference:
Sharma R, Jillella D, Zhang C, Elkind MSV, Kamel H, Di Tullio MR, Kronmal RA, Krishnaiah B, Yaghi S, Longstreth WT Jr, Tirschwell DL, Merkler AE, Nahab F. Apixaban and Recurrent Stroke Risk With Left Ventricular Dysfunction: A Secondary Analysis of the ARCADIA Trial. Stroke. 2025 Nov;56(11):3118-3126. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.052724 . Epub 2025 Sep 2. PMID: 40891365