急性 A 型主动脉夹层修复的早期结局优化：与其纠结插管方式，不如优先保证充分灌注

研究亮点

– 在急性 A 型主动脉夹层修复术中，股动脉与腋动脉插管方式的院内死亡率和术后神经系统并发症相近。
– 术前休克及术中峰值乳酸水平升高与不良早期结局密切相关。
– 插管策略本身并不能独立预测早期死亡或神经损伤。
– 术中确保充分的全身及脑灌注，是改善早期术后结局的关键。

研究背景

急性 A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）尽管诊断与外科技术不断进步，仍然是一种高致残率和高死亡率的外科急症。包括院内死亡以及卒中、截瘫等神经系统并发症在内的早期术后结局，对长期预后具有重要影响。ATAAD 修复术中体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）的动脉插管部位——通常为股动脉或腋动脉——一直存在争议。理论上，腋动脉插管可通过顺行脑灌注发挥脑保护作用，而股动脉插管虽然技术上更为简便，但可能增加逆行栓塞风险。然而，高质量的比较证据仍然有限，且主动脉夹层解剖特点等适应证混杂因素常使结果解读复杂化。本研究旨在明确插管策略是否会独立影响早期结局，并识别影响 ATAAD 修复术后预后的围手术期因素。

研究设计

本研究为回顾性队列研究，开展于四川大学华西医院，时间为 2019 年 1 月至 2024 年 6 月。研究连续纳入 866 例接受急性 A 型主动脉夹层外科修复的患者。比较的主要动脉插管策略包括：股动脉插管 694 例（80.1%）、腋动脉插管 144 例（16.6%）以及股动脉+腋动脉联合插管 28 例（3.2%）。接受腋动脉或联合插管的患者更常出现需要广泛弓部修复的弓部破口，提示其手术复杂度更高。
主要观察终点为院内死亡率及术后神经系统并发症，包括卒中和截瘫。作者采用多因素 Logistic 回归和倾向评分匹配（142 对股动脉-腋动脉匹配病例）控制混杂因素，并评估插管策略与结局之间的独立关联。

主要发现

866 例患者中，院内死亡率为 5.0%（43 例），神经系统并发症发生率为 13.0%（113 例）。不同插管组之间的死亡率和神经系统并发症发生率差异均无统计学意义：股动脉组、腋动脉组及联合组总体相近。唯一例外是联合股动脉+腋动脉组的截瘫发生率更高（7.1%），高于单一部位插管组。

多因素分析显示，腋动脉插管与院内死亡（OR 1.74，95% CI 0.69–4.03）、术后神经系统并发症（OR 0.73，95% CI 0.37–1.34）或脑梗死（OR 1.05，95% CI 0.51–2.01）均无独立相关性。院内死亡的显著独立预测因素包括术前休克（OR 3.20，95% CI 1.44–6.91）以及术中峰值乳酸水平升高（每增加 1 个单位，OR 1.22，95% CI 1.14–1.30），提示术中全身血流动力学稳定性和代谢状态至关重要。

在控制基线差异的倾向评分匹配分析中，股动脉插管组与腋动脉插管组之间的死亡率和神经系统并发症发生率仍无统计学差异，进一步支持了上述主要结论。

专家点评

该研究对“腋动脉插管在 ATAAD 修复中更利于脑保护”这一长期观点提出了重要挑战。较大的样本量、现代化的手术实践以及严格的统计校正，增强了研究结果的可信度。研究提示，决定早期结局的关键因素是全身灌注与脑保护是否充分，而非单纯的插管部位选择。

术前休克是严重循环衰竭和器官灌注不足的标志，因此与死亡率强相关。类似地，术中乳酸升高反映持续性组织灌注不足或缺血，说明术中优化 CPB 管理并及时再灌注具有重要意义。

联合插管患者截瘫发生率较高，可能反映其手术更复杂或持续时间更长，解读时需谨慎。

本研究的局限性包括回顾性、单中心设计，可能限制外推性；尽管进行了倾向评分匹配，仍可能存在残余混杂。此外，研究未评估长期神经功能结局或功能恢复。尽管如此，这些发现仍可为手术决策提供参考，强调应采取个体化策略，优先保证充分灌注，而非机械地固守某一种插管方案。

结论

在急性 A 型主动脉夹层修复术中，动脉插管策略（股动脉 vs 腋动脉）并不独立影响早期院内死亡率或神经系统并发症。相反，术前血流动力学状态以及术中有效的全身灌注——如休克状态和乳酸水平所反映——对早期结局起决定性作用。优化管理应侧重于及时的全身再灌注和脑保护策略，而不应仅关注插管部位选择。未来前瞻性研究可进一步明确哪些患者更适合特定插管方式，并纳入长期神经功能及功能结局指标。

研究经费与 ClinicalTrials.gov

原文未说明经费来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Gong X, Zhang J, Meng W, Hu J, Wu Z, Xiao Z, Qin C. Early outcomes after acute type A aortic dissection repair: Adequate perfusion, rather than cannulation strategy. Surgery. 2026-08-07;199:110519. PMID: 42659986.
2. Eggebrecht H, Détaint D, Zierer A, et al. Impact of Cannulation Strategy on Outcome After Repair of Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2019;108(1):53-60.
3. Preventza O, Coselli JS, Gonzalez-Stawinski GV, et al. Cannulation of the axillary artery is associated with neurologic complications after repair of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(3):1231-1240.
4. Evangelista A, Salas A, Ribera A, et al. Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Eur Heart J. 2018;39(10):734-746.