亮点
- 在大型自然队列中，通过倾向评分匹配来最小化混杂因素，研究了双相抑郁中的抗抑郁药治疗。
- 在倾向评分调整后，未观察到抗抑郁药使用后躁狂转换风险的统计学显著增加。
- 抗抑郁药暴露与双相抑郁中的症状缓解率无显著改善相关。
研究背景
双相障碍（BD）是一种慢性精神疾病，特征是反复出现的情绪发作，包括抑郁和躁狂或轻躁狂状态。双相抑郁构成了最致残的阶段，是疾病负担、功能受损和自杀倾向的主要贡献者。尽管抗抑郁药是最常用的双相抑郁药物之一，但临床试验一致报告其疗效有限，并引发了安全问题，特别是关于诱发躁狂或轻躁狂发作（躁狂转换）的风险。围绕抗抑郁药在这一人群中的利弊的不确定性提出了重大的治疗困境，并突显了对稳健的真实世界证据的迫切需求。
研究设计
本研究利用了双相障碍系统治疗增强计划（STEP-BD）的数据，这是一个大型、自然的纵向队列研究，旨在捕捉真实世界的治疗结果。共纳入2166名被诊断为双相抑郁的个体。其中，1085人接受了抗抑郁药（AD）治疗，1081人在观察期间未接触抗抑郁药。
采用倾向评分（PS）方法来减轻观察性研究中的指示偏倚。多变量逻辑回归模型根据基线协变量估计每个参与者的接受抗抑郁药治疗的概率。然后根据倾向评分对受试者进行匹配，以创建可比的组进行分析。主要终点是1）抑郁发作的症状缓解，2）随访窗口内发生躁狂转换。
Cox比例风险回归模型评估了抗抑郁药暴露组与非暴露组在躁狂转换和缓解时间上的风险比（HR），并进行了倾向评分匹配调整。平均随访期约为182.5天（中位数126天）。
主要发现
在未调整分析中，抗抑郁药暴露组与非暴露组相比，躁狂转换的风险比为0.93（95%置信区间[CI]，0.67–1.14），表明风险无显著差异。在倾向评分调整后，风险比略微下降至0.77（95% CI，0.51–1.08），但仍不具有统计学意义。
关于症状缓解，未调整的风险比为1.15（95% CI，0.97–1.37），提示抗抑郁药有改善缓解的趋势，但不具有统计学意义。在倾向评分调整后，风险比为1.02（95% CI，0.87–1.23），表明无实际差异。
这些结果表明，在这个控制了基线混杂因素的大型自然队列中，抗抑郁药治疗既不与躁狂转换风险增加相关，也不与双相抑郁发作期间症状缓解的可能性增加相关。
专家评论
研究结果挑战了传统的担忧，即抗抑郁药在双相抑郁中显著增加躁狂风险，至少在所研究的随访时间和人群中是如此。缺乏显著的缓解效果也证实了先前的随机对照试验和荟萃分析对这一适应症中抗抑郁药益处的质疑。
虽然使用倾向评分匹配增强了这项观察性研究的有效性，减少了指示混杂，但某些局限性仍然存在。无法完全排除未测量变量的残留混杂。大约四个月的中位随访可能无法完全捕捉到晚期发生的躁狂转换或长期治疗效果。此外，双相障碍亚型、抗抑郁药类别、剂量和辅助情绪稳定剂的使用可能影响结果，未来的研究需要进行亚组分析。
从生物学角度来看，抗抑郁药引发的神经递质失衡被认为是躁狂转换风险的假设原因；然而，其临床相关性和风险大小仍有争议。同时，适度的疗效突显了双相抑郁复杂的多因素病理生理机制，可能不足以仅通过单胺类抗抑郁机制得到充分响应。
结论
来自STEP-BD队列的倾向评分分析表明，抗抑郁药在双相抑郁中的使用不会显著改变躁狂转换的风险或增加症状缓解的可能性。这些发现强调了需要超越传统抗抑郁药的替代治疗策略，以改善双相抑郁的临床结果。临床医生在考虑这种复杂疾病的抗抑郁药使用时，应仔细权衡有限的证据基础、患者个体特征和辅助疗法。
资金和ClinicalTrials.gov
原STEP-BD研究由美国国家心理健康研究所（NIMH）资助。此次二次分析未报告具体资金。STEP-BD已在ClinicalTrials.gov注册（NCT00027151）。
参考文献
1. Vöhringer PA, Barroilhet SA, Palma BA, Perlis RH. 抗抑郁药缓解和躁狂转换在双相抑郁中的作用：倾向评分分析。Acta Psychiatr Scand. 2025年9月；152(3):228-235。doi: 10.1111/acps.13822。
2. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, 等。双相抑郁中的抗抑郁药：随机对照试验的系统回顾。Am J Psychiatry. 2004年9月；161(9):1537-47。
3. Murrough JW, Abdallah CG, Anticevic A, 等。针对双相抑郁的靶向治疗：机制和疗效。Curr Opin Psychiatry. 2020年11月；33(6):531-540。