失访后视力已稳定的糖尿病黄斑水肿患者：抗VEGF再治疗效果评估

要点

这项基于登记数据库的队列研究评估了976例糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）患者：这些患者在失访（lost to follow-up，LTFU）至少6个月后重新启动了抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治疗。约46%的患者返诊时视力已稳定，而54%则出现视力下降。对再次治疗后的视觉和解剖学改善进行分析后发现，视力稳定组的获益明显更低，尤其是返诊时视力（visual acuity，VA）达到20/50或更佳者，提示仅恢复 anti-VEGF 治疗在该亚组中的获益有限。

研究背景

糖尿病黄斑水肿是糖尿病患者视力损害的主要原因之一，其特征为因血管渗漏导致的视网膜增厚和液体积聚。抗 VEGF 药物已成为该病的核心治疗，可有效减轻视网膜水肿并改善或稳定视力。然而，在真实世界中，患者依从性差或失访等问题会降低治疗效果，而在重新治疗后疗效如何仍不明确。了解治疗中断后返诊患者，尤其是返诊时视力已稳定者的治疗反应，对于指导临床决策和优化视力预后至关重要。

研究设计

这项回顾性、全国性、基于登记数据库的队列研究纳入了976只眼，患者均为中心受累型糖尿病黄斑水肿（central-involved diabetic macular edema，CFT ≥ 250 μm），且在失访前最佳矫正视力低于20/25，并失访≥6个月。研究在三个时间点记录患者的 VA 和中心凹厚度（central foveal thickness，CFT）：失访前、返诊时以及重新启动 anti-VEGF 再治疗后。队列分为两组：（1）视力稳定组——返诊后的首次 VA 等于或优于失访前最后一次 VA；（2）视力下降组——失访期间 VA 下降。失访中位时长为259天。主要终点包括 anti-VEGF 再治疗后实现视力改善和解剖学改善（CFT 减少≥10%）的患者比例，并通过 logistic 回归分析探索临床获益的预测因素。

主要结果

在返诊患者中，447例（45.8%）VA 稳定，529例（54.2%）在失访后视力下降。两组在再治疗后的随访时间（约360天）及基线中心凹厚度方面相近。

再治疗后，视力稳定组中有32.7%的患者出现视力改善，显著低于视力下降组的62.0%（P < .001）。同样，定义为 CFT 减少≥10%的解剖学改善，在两组中的发生率分别为56.4%和63.2%（P = .038）。多变量分析显示，返诊时视力稳定者获得视力改善的优势比更低（OR = 0.29；95% CI：0.22–0.38；P < .001），获得解剖学改善的优势比也呈降低趋势（OR = 0.78；95% CI：0.59–1.02；P = .073）。值得注意的是，再治疗期间接受更多 anti-VEGF 注射与视觉及解剖学获益均呈正相关（均 P < .001）。

一个关键发现是：返诊时视力稳定且达到20/50或更佳的患者，尽管解剖学指标有所改善，但再治疗后并未获得有意义的视力增益。这提示在该亚组中，形态学恢复与功能性视觉结局之间可能存在分离。

专家点评

本研究关注了一个重要但常被忽视的临床情境：如何管理中断 anti-VEGF 治疗后又返诊、且视力相对保留的 DME 患者。研究结果挑战了“重新治疗必然带来视力获益”的默认假设，提示结构性变化与视觉功能之间的关系更为复杂。

在解剖学改善而视力获益不佳的情况下，可能的解释包括：未治疗期间发生了不可逆的光感受器损伤或神经元丢失，以及在原本具有中等至较好视力患者中存在“天花板效应”。这些数据支持采取个体化治疗策略，并对在视力稳定但无明确下降证据的病例中常规重启 anti-VEGF 治疗提出了质疑。

本研究的局限性包括回顾性设计，以及系统性疾病控制和再治疗方案差异等潜在混杂因素。不过，较大的样本量和真实世界登记数据提高了结果的外推性。

结论

这项全国性队列研究显示，与返诊时视力下降者相比，失访后以视力稳定状态返诊的 DME 患者对 anti-VEGF 再治疗的反应更不理想。尤其是返诊时 VA 达到20/50或更佳的患者，尽管解剖学上可获益，但视力改善潜力有限。临床医生在考虑恢复该类患者的 anti-VEGF 治疗时，应仔细权衡风险与获益，并酌情考虑替代或联合治疗。未来仍需前瞻性研究进一步优化再治疗标准，并提升个体化患者管理水平。

Reference

Zhou C, Shen Y, Li S, Li Y, Li X, Yang X, Xu Y, Wang X, Yang Q, Sun D, Zhang W, Li S, Zhang H, Lv H, Ma X, Yu H, Song Z, Zhang T, Yu X, Liu Y, Niu T, Yuan R, You Z, Liu Q, Song Y, Cao N, Zhu D, Sun X, Zheng Z, Liu K, Xu X. Therapeutic Response to Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Retreatment Among Eyes With Stabilized Vision After Being Lost to Follow-Up in Diabetic Macular Edema: A Nationwide, Registry-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2026 Oct;290:192-203. doi: 10.1016/j.ajo.2026.06.035. Epub 2026 Jun 22. PMID: 42331128.