心力衰竭中醛固酮受体拮抗剂在不同种族患者中的疗效与安全性：来自大规模个体参与者数据荟萃分析的启示

要点概述

这项全面的个体参与者数据荟萃分析评估了醛固酮受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists, MRA）在黑人与非黑人心力衰竭（heart failure, HF）患者中的有效性和安全性。结果显示，无论心力衰竭分型如何，种族之间的治疗结局及不良事件谱均未见显著差异。尽管黑人患者年龄更轻，但其心力衰竭住院和死亡发生率更高，提示有必要更加公平地应用相关治疗。

研究背景

心力衰竭仍是全球重要的公共卫生负担，其特征为显著的发病率和死亡率。不同种族群体在心力衰竭流行病学特征及治疗反应方面存在异质性，引发了临床关注，尤其是肾素-血管紧张素系统抑制剂在黑人患者中的疗效问题。醛固酮受体拮抗剂（MRA），包括螺内酯、依普利酮和非奈利酮，是已证实可降低射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）死亡率的基础治疗，并且在射血分数轻度降低型心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）和射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）中的应用也日益受到评估。鉴于临床试验中黑人患者持续存在代表性不足的问题，按种族明确MRA的有效性与安全性，对于循证治疗决策和健康公平至关重要。

研究设计

这项事后个体参与者数据荟萃分析整合了四项关键的随机、双盲、安慰剂对照试验数据，分别为：用于HFrEF的RALES和EMPHASIS-HF，以及用于HFmrEF/HFpEF的TOPCAT和FINEARTS-HF。总体共随机分配13,846例患者，其中577例（4.2%）自报为黑人。主要复合终点为心血管死亡或首次心力衰竭住院，次要终点包括上述各组成部分。安全性终点为与MRA使用相关的不良事件。分析按自报种族（黑人与非黑人）及心力衰竭表型分层，并采用风险比（hazard ratio, HR）及交互作用检验评估治疗效应异质性。

主要发现

基线特征显示，黑人患者年龄更轻（中位年龄64岁 vs. 70岁），但心力衰竭住院和心血管死亡的粗发生率更高，提示临床结局存在差异。主要复合终点中，MRA相较安慰剂的HR在黑人患者中为0.87（95% CI，0.66-1.15），在非黑人患者中为0.77（95% CI，0.72-0.82）（Pinteraction=0.34），相当于每100患者年分别减少约3.9例和2.7例事件。

对于各单项终点，首次心力衰竭住院的HR在黑人患者中为0.86（95% CI，0.63-1.17），在非黑人患者中为0.73（95% CI，0.68-0.80）（Pinteraction=0.36）。心血管死亡的HR在黑人患者中为0.75（95% CI，0.48-1.17），在非黑人患者中为0.81（95% CI，0.74-0.90）（Pinteraction=0.80）。无论是任一疗效终点，均未观察到按种族分层的统计学显著交互作用。

两种族群体的安全性特征相当，种族并未显著影响高钾血症或肾功能不全等不良事件的发生。进一步按HFrEF以及HFmrEF/HFpEF亚组分别分析时，种族亦未改变MRA的疗效。

专家点评

这项大规模荟萃分析提供了有力证据，表明MRA在心力衰竭患者中可跨种族群体带来一致的相对和绝对获益，从而挑战了黑人患者疗效减弱的既有假设。纳入涵盖不同射血分数表型的广泛心力衰竭人群，提高了研究结果的可推广性。不过，黑人患者比例较低（4.2%）反映出当前入组方面仍面临挑战，提示未来心力衰竭试验需要进一步加强人群多样性。

从机制上看，MRA作用于醛固酮受体介导的通路，而该通路在心力衰竭病理生理中似乎对不同种族背景均普遍重要。研究结果与当前指南推荐一致，即MRA的使用不应因种族而异。然而，要解决黑人患者心力衰竭相关发病率和死亡率明显更高的问题，还需要包括改善健康的社会决定因素和医疗可及性在内的多维度策略。

结论

本次个体参与者数据荟萃分析证实，无论种族身份及心力衰竭亚型如何，醛固酮受体拮抗剂均可为心力衰竭患者带来具有临床意义的获益。治疗决策应以既定适应证为依据，而不应基于种族进行调整。未来研究应致力于增加代表性不足人群的纳入，并探索遗传、环境与心力衰竭结局之间的复杂相互作用，以优化个体化治疗。

资金来源与ClinicalTrials.gov

本研究由原RALES、EMPHASIS-HF、TOPCAT和FINEARTS-HF研究对应的机构及试验资助方支持。关于详细的试验注册信息和资金来源，请参阅各单项试验注册库及相关发表文献。

参考文献

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