亮点
• 一项多维度质量改进（QI）干预显著提高了33家儿科初级保健机构中性活跃青少年的沙眼衣原体和淋病奈瑟菌（CT/GC）筛查率。
• 在电子病历（EHR）工具和财务激励措施支持下实施统一的默认退出（opt-out）筛查方案后，女性和男性青少年的月度筛查率均稳定接近75%。
• 筛查加强与CT/GC病例检出数增加3倍相关，发现了不同人口学群体中既往未被诊断的感染。
• 基于EHR的系统化干预显示出可行性、公平性和临床影响力，且适用于大型多中心儿科医疗网络。
研究背景
沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）和淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）是青少年和年轻成人中最常见的细菌性性传播感染（STIs）之一，对生殖健康具有重要影响，包括盆腔炎、不孕不育以及人类免疫缺陷病毒（HIV）易感性增加。尽管疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）和美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force, USPSTF）建议对25岁以下有性行为的女性每年进行筛查，但初级保健中的筛查率仍不理想。性史采集不一致、医护人员不适以及缺乏系统化流程等障碍，妨碍了无症状感染的识别，尤其是在男性青少年中，筛查并未被普遍强调。弥补这一缺口对于及时诊断和治疗、减少传播及后遗症至关重要。
研究设计
这项大规模质量改进项目于2021年至2025年开展，涉及同一医疗网络内33家为15–19岁青少年提供服务的儿科初级保健机构。干预采用循序渐进的多维策略，包括：
1. 实施青少年健康问卷（Adolescent Health Questionnaire, AHQ），以简化性史评估；
2. 纳入电子病历（Electronic Health Record, EHR）最佳实践提醒（Best Practice Advisories, BPA），在就诊时提示医护人员；
3. 通过财务激励促进医护人员遵循筛查流程；
4. 在健康体检中为青少年患者采用统一的CT/GC默认退出筛查方案。
主要结局指标为≥15岁、有性行为的女性青少年在预防性就诊中的CT/GC筛查率。次要结局包括男性青少年的筛查率，以及两性每月病例检出率。研究采用统计过程控制方法和运行图分析结局，以监测随时间变化的趋势及改进的持续性。
主要发现
研究期间，共有136,241名15–19岁青少年在该网络内接受了医疗服务，月度健康体检就诊量持续增加（平均从1,472例增至1,681例）。主要发现如下：
筛查率：女性青少年的CT/GC筛查率由基线约25%升至干预后约75%，其中在实施统一默认退出筛查方案后增幅最大。男性青少年的筛查率同样由约20%升至75%，表明系统化筛查工作已从女性延伸至男性。
病例检出：筛查率提高与检出感染数明显增加相关。女性青少年的月度衣原体病例数由约8例增加至峰值25例，男性病例数在筛查高峰期由约4例增至16例，凸显了对既往未识别感染的检出能力提升。
改进公平性：筛查强化和病例检出增加在不同人口学群体中保持一致，包括种族、族裔和保险状态的差异，提示该QI干预减少了STI医疗服务差异。
过程持续性：EHR提示、结构化问卷和流程标准化的整合，使筛查率在多年内得以维持，证明其可在常规初级保健环境中实施。
专家点评
本研究有力地表明，综合性的系统层面干预能够克服青少年人群STI筛查中的持续障碍。采用统一默认退出方案，与越来越多证据相一致，即减少对风险评估和医护人员主导筛查的依赖更为有效，因为此类筛查易受性行为状态报告不足或遗漏的限制。EHR最佳实践提醒和嵌入式问卷可在不显著增加负担的情况下优化医护流程，提高依从性。男性筛查率的上升填补了男性青少年STI预防中的重要空白，也与不断演变的公共卫生优先事项相一致。
值得注意的是，财务激励很可能发挥了促进作用，但激励期结束后的可持续性仍需进一步评估。尽管研究结果来自单一儿科初级保健网络，但跨不同实践场景的多中心设计提高了其可推广性。局限性包括性行为披露及已识别病例后续随访的潜在差异。未来研究应评估此类QI项目的长期临床结局和成本效益。
结论
在大型儿科初级保健网络中，实施基于EHR、系统化且多维的质量改进项目，显著提高了青少年CT/GC筛查覆盖率和病例识别率。统一默认退出筛查方案在常态化STI筛查、减少对性史披露的依赖方面尤其有效。此类干预可改善STI的早期识别与治疗、减少传播，并促进青少年性健康公平。研究结果支持在儿科初级保健中更广泛地采用整合式QI策略，以优化STI预防。
资金来源和ClinicalTrials.gov
本研究由机构质量改进资助支持；未报告具体资助细节。该研究属于质量改进项目，未在ClinicalTrials.gov注册。
参考文献
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