腺样体扁桃体切除术与观察等待在轻中度儿童阻塞性睡眠呼吸暂停中的应用：KATE随机试验的长期结果

亮点

– 卡罗林斯卡腺样体扁桃体切除术（KATE）随机临床试验比较了腺样体扁桃体切除术（ATE）与观察等待（WW）在2-4岁健康儿童中的应用，这些儿童的OAHI为2-<10，随访期为3年。

– 两组之间阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）的变化无显著差异（Cohen d 0.05；95% CI, -0.7 至 0.6）。

– ATE对疾病特异性生活质量（OSA-18）有中等大小的改善，但统计上不显著（Cohen d 0.54；95% CI, -1.3 至 0.1）。

– 31名被随机分配到WW组的儿童中有13名（42%）转为手术；这些儿童基线时OSA更严重、扁桃体更大且OSA-18评分更差。

背景与临床背景

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最常见原因是腺样体扁桃体肥大，影响行为、生长、心血管功能和生活质量。腺样体扁桃体切除术（ATE）被认为是治疗健康儿童OSA的主要方法。然而，轻度儿童OSA的自然病程以及立即手术与保守管理（观察等待，WW）的效果和持久性一直存在争议，这对共同决策和资源使用有重要影响。

先前的随机数据显示，儿童腺样体扁桃体切除术试验（CHAT；Marcus等人，《新英格兰医学杂志》2013年）纳入了5-9岁的儿童，发现行为和生活质量有所改善，但在7个月时注意力/执行功能没有显著变化。关于较年轻儿童的长期随机证据有限。卡罗林斯卡腺样体扁桃体切除术（KATE）试验填补了这一空白，研究对象为2-4岁轻至中度OSA儿童，随访期为3年。

研究设计

KATE随机临床试验（Sjölander等人，《美国医学会杂志·耳鼻喉科头颈外科》2025年）在单一三级中心（斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院）招募了60名2-4岁的健康儿童，多导睡眠监测测量的阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）≥2且1和/或严重症状。主要结局是3年内OAHI变化的组间差异。次要终点包括OSA-18生活质量问卷和安全性结局。数据收集和分析于2023年完成；大多数参与者完成了3年随访。

关键发现

研究流程和分析集

60名随机分配的儿童中，48名（80%）完成了3年随访：ATE组23名，WW组25名。由于WW组中转为手术的儿童（n = 13；42%）被排除在按方案分析之外，按方案样本包括39名儿童（23名ATE，16名WW未手术）。

主要结局：多导睡眠监测OAHI

预定义的主要比较——3年内OAHI变化的组间差异——显示无明显差异。报告的效应量为Cohen d 0.05（95% CI, -0.7 至 0.6），表明在意向治疗背景下，随机分组的儿童中，ATE并未比初始观察等待策略更显著地减少长期OAHI。这一结果意味着，在这项小型试验中，立即ATE并未比初始观察等待策略在所有随机参与者中平均表现出更好的长期OAHI改善效果。

次要结局：疾病特异性生活质量（OSA-18）

总OSA-18评分变化方面，ATE组有中等效应量的优势（Cohen d 0.54）。然而，报告的95% CI（-1.3 至 0.1）跨越零点，表明点估计值周围存在统计不确定性。临床上，家庭报告ATE后症状和生活质量改善更多，但小样本和宽置信区间限制了最终结论。

转为手术及其预测因素

31名随机分配到WW组的儿童中有13名（42%）在随访期间转为手术治疗。其中9名儿童在ATE后进行了随访多导睡眠监测，显示OAHI恢复正常。与未手术的WW组儿童相比，转为手术的儿童基线时病情更严重：中度OSA更常见（效应量Cohen d 0.8）、OSA-18评分更高（Cohen d 0.8）和扁桃体更大（Cohen d 1.3）。这些发现表明，基线时的临床严重程度和扁桃体大小预测了观察等待策略下后续手术的需要。

安全性和不良事件

已发表的报告重点在于有效性和长期结局；腺样体扁桃体切除术的标准围手术期风险（出血、麻醉并发症、脱水、疼痛）适用并受到监测。试验报告中未提到任何意外的安全信号。WW组避免了手术风险，直到达到转为手术的阈值。

解读与专家评论

KATE试验为轻至中度OSA年轻儿科患者提供了重要的长期随机数据。其主要结论有两个方面。首先，从随机分组的儿童整体来看，立即ATE在长期多导睡眠监测改善方面并不优于初始观察等待。其次，约42%的观察等待组儿童后来接受了手术——主要是那些基线时OSA更严重和扁桃体更大的儿童——这些儿童在ATE后倾向于OAHI恢复正常。

这如何与之前的证据相吻合？CHAT试验（Marcus等人，《新英格兰医学杂志》2013年）显示，ATE在7个月内改善了5-9岁儿童的行为和生活质量，但该试验纳入的是年龄较大的儿童且随访时间较短。KATE补充了CHAT的研究，通过研究较年轻的儿童并将随访时间延长至3年，更有可能捕捉到腺样体扁桃体组织退化和延迟临床决策的自然过程。

临床上，KATE结果支持一种细致、个体化的处理方式：对于仅有轻度OSA和小扁桃体的健康幼儿，采用观察等待策略并计划随访（临床重新评估和针对症状持续存在的多导睡眠监测）是合理的，可以避免许多儿童立即暴露于手术风险。然而，对于中度OSA、扁桃体较大或症状负担较重的儿童，早期ATE仍然是适当的，因为这些儿童持续疾病的概率较高，后期需要手术的可能性也较大。

局限性和普适性

重要局限性限制了KATE对实践的广泛改变。试验规模较小（n=60）且为单中心试验，导致置信区间较宽，存在小至中等效应的II型错误风险。WW组中较高的转为手术率使按方案分析复杂化，这是外科试验中的预期挑战。研究对象为2-4岁的健康儿童，OAHI为2-<10；研究结果不适用于年龄较大的儿童、婴儿或合并症（肥胖、颅面综合征、神经肌肉疾病）的儿童，这些儿童的风险-收益特征和基线严重程度往往不同。最后，OSA-18的改善数值上有利于ATE，但CI包括无效应；试验可能不足以检测出具有临床意义的生活质量差异。

对临床医生的实际意义

– 共同决策：与家庭讨论立即症状缓解和手术风险之间的权衡，以及经过监测的观察等待方法，后者可能避免许多儿童进行手术，但需要可靠的随访和明确的干预阈值。

– 风险分层：考虑基线OAHI严重程度、扁桃体大小、症状负担和家庭偏好。中度OSA、扁桃体较大或症状相关损害明显的儿童更可能从早期ATE中受益。

– 随访策略：对于采用观察等待管理的儿童，安排临床重新评估，并在症状持续或恶化时考虑重复多导睡眠监测。KATE使用OAHI >1和/或严重症状作为提示手术的标准；当地实践可采用类似阈值。

结论

KATE随机试验为轻至中度儿科OSA幼儿的管理提供了宝贵的长期数据。在3年的随访期内，立即腺样体扁桃体切除术在随机队列中的OAHI变化方面并未优于初始观察等待，但ATE在疾病特异性生活质量方面产生了更大的改善，并在转为手术后可靠地使OAHI恢复正常。这些结果支持观察等待作为精心选择的轻度OSA和小扁桃体的年轻儿童的合理选择，前提是必须有结构化的随访和明确的手术进展标准。更大规模的多中心试验将有助于细化干预阈值并识别最有可能从早期手术中受益的亚组。

资金来源和试验注册

试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT02315911。资金来源在原始出版物（Sjölander I等人，《美国医学会杂志·耳鼻喉科头颈外科》2025年）中报告；详细信息请参阅文章。

关键参考文献

– Sjölander I, Fehrm J, Borgström A, Nerfeldt P, Friberg D. 腺样体扁桃体切除术与观察等待在轻中度儿童阻塞性睡眠呼吸暂停中的应用：KATE随机临床试验。JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 1;151(11):1038-1045. doi: 10.1001/jamaoto.2025.2831. PMID: 40965870; PMCID: PMC12447282.

– Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, 等人；儿童腺样体扁桃体切除术试验（CHAT）研究小组。儿童睡眠呼吸暂停腺样体扁桃体切除术的随机试验。N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(5): 428-36. doi:10.1056/NEJMoa1301 (Marcus等人，《新英格兰医学杂志》2013年提供了关于ATE与WW在较大儿童中的里程碑式随机证据)。

– 美国儿科学会。临床实践指南：儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的诊断和管理。Pediatrics. 2012;130(3):e714-e755. (提供了儿童腺样体扁桃体切除术评估和适应症的背景)。

对于希望将KATE应用于实践的临床医生：优先进行个体化风险评估、透明的家庭讨论和稳健的随访，当选择观察等待时尤其如此。