亮点
- 急性等容血液稀释（ANH）显著与成人心脏手术中红细胞和其他血液成分的输血率降低相关。
- 较高体积的ANH（≥650 mL）进一步加强了其血液保护效果，输血几率最多可降低64%。
- 尽管其安全且具有成本效益，ANH在美国心脏外科患者中的使用率仍低于20%。
- ANH有助于大幅减少血液制品的使用及其相关的采购和基于活动的成本。
研究背景
心脏手术，特别是涉及体外循环（CPB）的手术，仍然是美国异体血液制品的最大消费者。虽然术中输血可以挽救生命，但已知的风险包括输血反应、免疫调节、感染增加和住院时间延长。急性等容血液稀释（ANH）是一种血液保护策略，在手术开始时移除患者的血液并同时用晶体液或胶体液替代，以减少CPB和手术期间的红细胞丢失。当出血风险降低后，撤回的自体血液会被重新输回。然而，尽管其在全球范围内理论上和实证上都显示出益处，ANH在美国的应用率仍然较低，特别是在心脏手术中，采用率不到20%。鉴于血液供应可持续性的日益挑战、易受短缺影响以及成本上升，重新评估ANH的临床效果和成本影响至关重要。
研究设计
这项回顾性倾向评分匹配队列分析利用了胸外科医师协会（STS）成人心脏手术数据库（版本4.20.2）的数据，涵盖了从2020年7月到2023年9月的手术。研究人群包括16,795名成年患者（≥18岁），接受冠状动脉旁路移植术（CABG）、瓣膜手术或联合手术，并涉及CPB。感兴趣的暴露因素是在数据库中记录的ANH的使用和体积。
主要结果定义为任何术中或术后输注血液成分（红细胞[RBCs]、血小板、血浆、冷沉淀）。次要分析使用650 mL的截止值对ANH体积效应进行分层，以评估剂量-反应关系。其他结果包括输注单位数量、与出血相关的再次手术、重症监护病房（ICU）住院时间以及与血液制品采购和程序活动成本相关的经济评估。
倾向评分匹配考虑了基线差异，特别是ANH患者术前贫血较少，基线血细胞比容较高，这可能会影响解释。
关键发现
在整个队列中，ANH应用于14.7%（2,463例），反映了尽管指南推荐，其应用率相对较低。选择进行ANH的患者术前贫血较轻；平均血细胞比容比对照组高2.5%（95% CI 2.3-2.7，P < 0.001）。
倾向匹配后，分析了2,282对患者。ANH组的输血暴露显著减少，31.2%的患者接受了任何血液制品，而对照组为36.4%（P < 0.001）。逻辑回归显示，ANH的使用使输血几率降低了27%（OR 0.73；95% CI 0.60-0.89）。按体积分层的分析显示了剂量依赖性：ANH体积≥650 mL使红细胞和非红细胞成分的输血减少了47%至64%。
定量上，累计减少了167个单位的红细胞和295个单位的血小板输注，与非ANH对照组相比。重要的是，这些减少转化为血液采购和基于活动的程序成本的有意义节省。未观察到出血再探查率或ICU住院时间的显著增加，支持了ANH的安全性。
专家评论
ANH代表了一种实用、生理合理且低成本的方法，用于在复杂的心脏手术中最小化异体血液暴露。体积依赖性的输血益处与机制一致，即更多的血液撤回诱导更有效的血液稀释，当重新输回时，保留了患者的红细胞量。
尽管其效果已得到证实，但更广泛实施ANH的障碍仍然复杂且多方面，包括医生不熟悉、工作流程整合挑战、感知的物流负担和机构优先事项。STS数据库的真实世界证据为累积数据做出了贡献，应激励临床医生和中心重新审查他们的血液管理协议。
虽然本研究的回顾性观察设计不能证明因果关系，可能存在残余混杂因素，但大样本量、严格的倾向匹配以及不同血液制品类型效果的一致性增强了外部有效性。未来前瞻性随机试验或实用实施研究将有助于确认这些发现并解决操作层面的采用障碍。
结论
总之，ANH在需要CPB的成人心脏手术中显示出明确的、体积依赖性的与围手术期红细胞和非红细胞血液成分使用减少的关联。它是一种安全且具有成本效益的策略，可以减轻血液供应的压力并减少输血相关风险。然而，其在美国心脏手术设置中的应用不足反映了围手术期血液管理的一个重要机会差距。需要提高意识、教育和机构支持，以优化血液保护努力并改善患者结局。
参考文献
Tanaka KA, Stewart KE, Vandyck KB, Burkhart HM, Garwe T, Kertai MD, Butt AL, Mazzeffi MA. 成人心脏手术中的急性等容血液稀释。JAMA Surg. 2025 年 9 月 3 日：e253238。doi: 10.1001/jamasurg.2025.3238. 网络版提前发布。PMID: 40900582；PMCID: PMC12409644。