急性上消化道出血管理的演变：2022年英国全国审计的经验

引言与背景

急性上消化道出血（AUGIB）仍然是全球最常见和最具挑战性的医疗紧急情况之一。其定义为突然出现的症状，如呕血（haematemesis）、黑便（melaena）或便血（haematochezia），占急诊住院的很大比例。对于临床医生而言，AUGIB是一场与时间的赛跑，需要快速稳定患者、准确评估风险，并经常进行紧急内镜干预。

在英国，AUGIB管理的状况通过大规模的全国审计定期评估。最新的审计，即2022年英国审计，是在2007年的前一次审计之后十五年进行的。自那时以来，医疗环境发生了巨大变化。人口老龄化，多病共存的患病率上升，直接口服抗凝剂（DOACs）的广泛使用取代了旧疗法。这次更新的审计对医疗系统如何适应这些变化以及仍然存在的护理差距进行了关键评估。基于指南的总结探讨了2022年审计的核心发现和专家共识，以进一步改善患者预后。

新指南要点

2022年审计涵盖了147家医院的5,000多名患者，揭示了一个压力重重但取得显著成功的医疗环境。主要发现是矛盾的改善：尽管患者年龄更大、合并症更多、更可能服用高风险药物，但住院期间的总体死亡率从2007年的10.0%下降到2022年的8.8%。再出血率也从13.3%降至9.7%。

然而，审计还突显了对国家指南（特别是由国家卫生与保健优化研究所（NICE）和英国胃肠病学会（BSG）制定的指南）的非依从性关键领域。临床医生的关键要点包括：

• 复杂时代的到来：患者的中位年龄现在为69岁，肝硬化和抗凝剂使用的比例显著高于2007年。
• 风险分层的差距：近42%的患者未进行正式的术前风险分层，这是识别可以作为门诊管理的低风险患者的关键步骤。
• 过度输血的危害：当患者的血红蛋白（Hb）水平高于80 g/L时，接受“自由”输血的患者出现了明显的伤害信号，这强化了限制性策略的必要性。
• 抢救治疗的转变：当初次内镜失败时，医疗界已从紧急手术转向介入放射学（IR）进行动脉栓塞。

更新建议和主要变化

下表总结了2007年和2022年审计之间的人口统计学和临床变化，这些变化驱动了管理的更新共识。

指标	2007年审计数据	2022年审计数据	临床意义
中位年龄	68岁	69岁	老龄化人口，更加脆弱。
合并症（任何）	50%	67%	因非胃肠道原因导致死亡的基线风险更高。
抗凝剂使用	13%	31%	逆转出血和确定内镜时机的复杂性增加。
住院死亡率	10.0%	8.8%	整体护理和稳定性的改善。
再出血率	13.3%	9.7%	内镜技术和质子泵抑制剂（PPI）的使用改善。
中位住院天数	6天	5天	医院周转效率提高。

逐项建议

1. 风险分层和格拉斯哥-布雷奇福德评分（GBS）

专家共识强烈倡导在患者就诊时使用格拉斯哥-布雷奇福德评分（GBS）。GBS 0-1分的患者被识别为非常低风险，不需要干预或死亡，可以安全出院并进行门诊随访。2022年审计发现，42%的患者未进行风险分层。这是一个重要的临床缺口；提高GBS的应用率可以减少不必要的住院并集中资源用于高风险病例。

2. 限制性输血策略

2022年更新中最关键的发现之一是输血阈值。当前指南推荐限制性阈值：除非Hb低于70 g/L（或80 g/L在有心血管疾病史的患者中），否则应避免输血。审计观察到，24%的输血不恰当地给予血流动力学稳定的患者。重要的是，数据显示，在Hb为80 g/L时进行不当输血与更高的调整后死亡率（aOR 1.60）相关。这强化了在稳定患者中采取“少即是多”的方法，以避免容量超负荷和门脉压力增加。

3. 内镜时机和干预

审计显示，83%的患者现在在住院期间接受内镜检查，而2007年这一比例为74%。指南建议大多数患者在24小时内进行内镜检查，对于疑似静脉曲张出血或血流动力学不稳定的患者则更早进行。虽然治疗性内镜治疗（如夹闭、热凝固或套扎）的使用仍然有限（27%），但干预的质量有所提高。对于“再出血”的患者，共识已转向以介入放射学（IR）作为首选的抢救治疗，而不是传统手术。

4. 抗凝剂的挑战

31%的患者正在使用抗凝剂，临床医生必须平衡危及生命的出血风险与停药引起的血栓栓塞事件（如中风）的风险。审计发现，抗凝剂的使用与死亡率增加独立相关（aOR 1.43）。更新的指南强调需要标准化的逆转协议和明确的多学科决策，以决定何时重新开始这些救命但高风险的药物。

专家评论和见解

参与2022年审计的专家认为，尽管患者风险更高，但死亡率的改善证明了“出血包”的成熟和许多英国医院设立专门的胃肠道出血单元的效果。然而，委员会对自由输血的持续“伤害信号”表示担忧。“我们仍然看到‘反射性’输血的文化，”一位首席审计员指出。“改变这种心态可能是我们进一步降低死亡率的最重要的低成本干预措施。”

另一个争议点是稳定患者的内镜检查时机。尽管一些人主张超早期内镜检查（6小时内），但共识仍然是稳定和复苏是优先事项。审计数据显示，对于大多数非静脉曲张出血患者，24小时内的高质量内镜检查是适当的护理标准，前提是患者不在难治性休克状态。

实际应用和患者案例

为了说明这些发现的应用，考虑“罗伯特”这个案例，他是一名75岁的男性，因黑便来到急诊科。他有房颤病史，正在服用阿哌沙班（一种抗凝剂）。他的血压稳定，但心率略有升高。他的Hb为82 g/L。

按照旧的范式，罗伯特可能会立即接受输血。然而，根据2022年审计的发现和当前的专家共识：

• 行动1：计算GBS。罗伯特的得分可能较高，因为年龄和症状需要住院。
• 行动2：不输血。由于他的Hb为82 g/L且血流动力学稳定，限制性策略更安全。在这个水平输血可能会增加他的死亡风险。
• 行动3：24小时内安排内镜检查。罗伯特应在白天优先进行内镜检查，以便专家人员和设备随时可用。
• 行动4：多学科审查。心脏病学和胃肠病学必须合作，决定何时重新开始他的阿哌沙班治疗。

通过遵循这些循证步骤，临床医生可以继续改善AUGIB患者的预后，确保即使患者群体变得更加复杂，提供的护理仍然精确、安全和有效。

参考文献

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