急性侵袭性真菌性鼻窦炎的变迁：检出率上升与死亡率下降

引言：AIFRS的临床挑战

急性侵袭性真菌性鼻窦炎（AIFRS）是一种手术和医疗紧急情况，其特征是真菌菌丝通过鼻窦黏膜迅速、血管侵袭性地扩散，通常延伸至眼眶和颅腔。历史上，这种疾病与极高的死亡率相关，尤其是在患有血液恶性肿瘤、接受造血干细胞移植以及血糖控制不良的糖尿病患者中。其病理生理学涉及真菌（主要是毛霉目 [Mucorales]，如根霉 [Rhizopus] 和毛霉 [Mucor]；以及欧氏目 [Eurotiales]，如曲霉 [Aspergillus]）对血管的侵袭，导致组织坏死、血栓形成和缺血性破坏。

近年来，免疫功能低下患者的护理格局发生了变化。我们看到了更激进的化疗、靶向生物疗法的兴起以及实体器官移植的进步。同时，诊断成像和抗真菌药物学也得到了发展。Candelo等最近发表在《JAMA耳鼻喉科-头颈外科》上的系统综述和荟萃分析为这一高风险人群中的AIFRS流行病学趋势、发病率和死亡率提供了关键更新。

研究设计和方法

该研究是一项严格遵循PRISMA指南的系统综述和荟萃分析。研究人员搜索了包括Ovid MEDLINE、Embase和PubMed在内的主要数据库，时间跨度从1977年到2025年底。主要目标是比较两个不同时间段的趋势：1983-2012年和2013-2025年。

关键纳入标准包括前瞻性、回顾性和横断面研究，报告免疫功能低下患者的AIFRS，样本量至少为10例。荟萃分析采用随机效应模型来解释预期的异质性，共纳入205项研究。这一庞大的数据集涵盖了48,437名免疫功能低下的患者，其中10,311人被诊断为AIFRS。

主要发现：比例变化与生存趋势

免疫功能低下人群中AIFRS比例的增加

荟萃分析最引人注目的发现之一是免疫功能低下人群中AIFRS的合并比例上升。历史上（2013年前），这一比例较低，但在最近的时期（2013-2025年），这一比例上升至16.6%（95% CI, 8.7%-29.2%）。这一增长可能反映了多个因素，包括在现代方案下严重免疫功能低下患者存活时间更长，以及临床怀疑和诊断敏感性的提高，例如高频CT和MRI的更频繁使用。

死亡率的显著下降

尽管发病率似乎在上升，但AIFRS患者的预后已显著改善。整个研究期间的总体死亡率为31.2%。然而，时间分析显示了一个急剧下降：2013年前的死亡率为41.9%（95% CI, 35.0%-49.1%），而2013年后的死亡率降至28.2%（95% CI, 25.1%-31.4%）。这标志着这种曾经必死无疑的疾病的管理取得了重大进展。

作者认为，这一改善可能是多方面的。两性霉素B脂质体的广泛使用、第二代三唑类药物（如伏立康唑和艾沙康唑）的引入以及早期积极内镜手术清创的推广都有助于提高生存率。此外，涉及耳鼻喉科医生、感染病专家和血液学家的多学科护理标准化优化了干预时机。

发病率和并发症：持续的挑战

尽管生存率有所提高，但AIFRS相关的发病率仍然很高且多年来没有显著变化。合并发病率率为37.0%（95% CI, 32.9%-41.4%），两个时期之间没有统计学差异（39.3% vs. 36.4%）。

分析中最常见的并发症包括：

1. 视力丧失和眼部受累

由于筛窦和蝶窦靠近眼眶，真菌侵袭经常穿透筛纸板，导致眶尖综合征、视神经缺血和永久性失明。

2. 眼球突出和前突

眼眶后间隙内的炎症和真菌肿块常导致眼球移位，这是需要紧急手术咨询的关键临床体征。

3. 眶内容物剜除术

在严重病例中，当眶内容物坏死或感染无法控制时，剜除术——即手术切除眼球及其周围组织——仍然是必要的，尽管这是一个毁灭性的救命措施。

专家评论和临床意义

Candelo等的数据强调了一个关键的范式转变：AIFRS不再是必然的死亡判决，但它仍然是一个高度致病的疾病。对于临床医生来说，有几个要点至关重要。首先，AIFRS比例的上升意味着，在任何出现轻微鼻窦症状（如面部疼痛、结痂或鼻出血）的免疫功能低下患者中，AIFRS必须作为首要的鉴别诊断。

其次，死亡率的下降突显了‘机会窗口’的重要性。通过鼻内镜和影像学进行早期检测，随后立即开始全身抗真菌治疗和手术清创，是唯一能够在真菌侵袭到达大脑或深部眼眶组织之前阻止其进程的方法。发病率没有下降的事实表明，我们在拯救更多生命的同时，往往是以局部组织大量损失为代价的，这强调了‘生存’只是临床目标的一部分。

结论

这项系统综述和荟萃分析提供了迄今为止关于21世纪AIFRS状况的最全面数据。从42%的死亡率下降到28%证明了医疗和手术联合管理的进步。然而，持续的37%发病率提醒我们这些真菌病原体的破坏力。未来的研究应集中在快速床旁分子诊断上，以进一步缩短治疗时间，并开发保留组织的辅助治疗方法，以减轻这种侵袭性感染的长期发病率。

参考文献

Candelo E, Vasudevan SS, Osuoha GC, et al. 免疫功能低下人群中急性侵袭性真菌性鼻窦炎的比例、发病率和死亡率：系统综述和荟萃分析。JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026; doi: 10.1001/jamaoto.2025.5077.