亮点
– 在一项涵盖485名初次前交叉韧带（ACL）损伤患者的全国性挪威队列中，63%的患者在最初接受非手术治疗后，两年内仍保持非手术状态。
– 年轻患者（<25岁）、活跃于旋转运动的患者以及基线时有半月板损伤的患者更可能接受延迟前交叉韧带重建（ACLR）。
– 不稳定是延迟ACLR的主要指征；超过一半的延迟重建包括半月板修复。
– 患者报告的膝关节功能（KOOS Sport/Rec和QoL）在2年内显示出中度损害，但在保持非手术状态的患者与后来接受ACLR的患者之间没有显著差异。
背景
前交叉韧带（ACL）断裂是体力活动人群中常见的膝关节损伤。历史上，许多ACL断裂通过手术治疗以恢复稳定性并允许重返旋转运动。过去二十年来，对结构化康复与可选延迟重建的兴趣增加，认识到并非所有患者都需要立即手术，并且一部分患者可以通过单独的非手术治疗实现可接受的功能。确定哪些患者受益于早期重建与康复优先策略仍然是一个重要的临床问题，涉及患者结局、医疗服务使用和长期关节健康。
研究设计与方法
Kooy等人利用挪威膝关节韧带登记（2017-2023年）前瞻性收集的数据，描述了最初接受非手术治疗的初次ACL损伤的全国人群。该研究包括485名记录为最初未接受手术治疗的初次ACL断裂患者。基线变量包括年龄、活动水平、参与旋转运动和基线时的半月板损伤。作者随访患者以捕捉延迟ACL重建事件、重建时的术中发现以及使用膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）的患者报告结局。
分析包括Kaplan-Meier治疗生存曲线，以估计随时间保持非手术状态的累积比例，以及Cox比例风险回归，以识别延迟ACLR的基线预测因素。2年后的KOOS子量表评分在保持非手术状态的患者与后来接受ACLR的患者之间进行了比较。
主要发现
总体过程和延迟重建率
在485名最初接受非手术治疗的患者中（平均年龄35岁，标准差12；25%的患者年龄<25岁），63%的患者在两年后仍保持非手术状态。大多数（93%）患者报告在受伤前积极参与体育活动，强调这是一个活跃的人群，而不是自动成为不良手术候选人的久坐或老年患者。
延迟ACLR的指征和术中发现
在178名接受延迟ACLR的患者中，85%的病例因不稳定（感觉膝盖“打滑”和功能性不稳定限制活动）被引用为主要手术原因。术中程序显示高比例的半月板治疗：56%的延迟重建包括半月板修复，18%需要部分半月板切除。这些数据表明，当选择延迟重建时，半月板病变通常是并发的或临床上相关的。
延迟ACLR的预测因素
多变量Cox回归分析显示，以下基线因素与较高的延迟ACLR风险相关：
- 年龄小于25岁：HR 1.95（95% CI 1.2–3.2）
- 受伤前参与旋转运动：HR 1.54（95% CI 1.1–2.2）
- 基线时的半月板损伤：HR 1.63（95% CI 1.2–2.2）
这些预测因素在临床上是合理的：年轻运动员和旋转运动参与者对膝关节稳定性的需求往往更高，共存的半月板损伤可能导致持续的症状或机械问题，从而促使手术。
患者报告的结局
在2年随访中，无论是保持非手术状态的患者还是接受延迟ACLR的患者，在KOOS Sport/Rec和KOOS生活质量子量表上都表现出持续但中度的缺陷。报告的平均评分为：
- KOOS Sport/Rec：非手术组 69.8 vs 延迟ACLR组 61.0
- KOOS QoL：非手术组 68.6 vs 延迟ACLR组 63.4
尽管绝对值表明非手术组的评分略好，但在这个队列中差异不具有统计学意义。这些发现表明，在人口水平上，康复优先策略与选择性延迟重建的中期患者报告结局可以与延迟重建后的结局相似。
解释与临床意义
这些登记数据提供了现实世界证据，表明康复优先的方法在现代实践中是可行的，大多数患者（本系列中的近三分之二）在短期内至中期通过初始非手术管理避免了重建。这些发现与随机试验（例如，KANON随机试验）的结果一致，显示许多患者通过结构化康复表现良好，早期重建对于相当一部分患者可能是不必要的。
然而，临床决策应个体化。年轻患者和旋转运动参与者延迟ACLR的风险显著更高，支持个性化方法：临床医生应与年轻运动员和那些需要高膝关节稳定性的运动参与者讨论随后手术的较高概率。基线时的半月板损伤也预示着更高的手术转换可能性；这可能反映了持续的机械症状或进展的半月板损伤变得有症状。
在延迟重建中进行的高比例半月板修复（56%）突显了两个考虑因素：首先，半月板病变在这个群体中很常见，可能影响症状和后续手术的需要；其次，当进行重建时，外科医生经常尝试保留半月板，反映出现代实践旨在保护长期关节健康。
优势与局限性
优势
- 大型、前瞻性收集的全国登记，增加了在所研究的医疗系统内的普遍性。
- 真实世界捕获治疗路径和术中发现，不限于专门中心。
- 使用经过验证的患者报告结局测量（KOOS）和生存分析来描述治疗动态。
局限性
- 选择偏倚：队列仅包括最初接受非手术治疗的患者；不能代表所有ACL损伤患者或随机分配到治疗组的患者。
- 潜在的指示混淆：患者和临床医生选择非手术治疗的原因可能与预后有关（例如，活动目标、合并损伤、患者偏好），这些因素可能无法完全捕捉。
- 缺乏详细的康复协议、客观稳定性测量（如仪器测量的松弛度）、重返运动率和长期结构性结局（放射学或MRI标志的骨关节炎）的详细数据。
- 主要结局的随访限于两年；该队列中长期后果——尤其是骨关节炎风险——仍然不确定。
专家评论
当前的证据支持ACL破裂管理中的共享决策模式。对于功能需求低至中等或愿意接受活动调整的患者，结构化康复优先的方法并密切监测是合理的。相比之下，年轻运动员、旋转运动参与者或基线时有症状性半月板病变的患者应被告知后期重建的较高可能性。
重要的临床实践要点包括：
- 除非明确的临床或患者偏好信号表明需要立即重建，否则应为所有患者提供早期监督的、基于标准的康复作为一线管理。
- 建立明确的临床阈值和时间表，考虑是否转为ACLR（例如，尽管优化康复仍持续不稳定，反复出现“打滑”事件，未能返回期望的运动）。
- 仔细监测半月板症状；早期识别提示半月板撕裂进展的机械症状可能会影响手术的时间和可修复性。
- 讨论关于功能的现实期望：即使经过最佳护理，许多患者在两年后仍报告运动和生活质量领域的持续缺陷，强调了康复和可能的运动调整的必要性。
结论
在这项全国性的挪威登记中，初次前交叉韧带损伤患者最初接受非手术治疗，近三分之二的患者在两年后仍保持非手术状态。年轻、受伤前参与旋转运动和基线时的半月板损伤提高了接受延迟ACLR的概率。2年的患者报告结局在保持非手术状态的患者与接受延迟重建的患者之间相似，运动和生活质量领域存在中度损害。这些发现支持许多患者的康复优先、个体化护理路径，同时强调了高风险亚组中共享决策的重要性。
资金和试验注册
来源手稿是来自挪威膝关节韧带登记的研究（Kooy CEVW等人，《英国运动医学杂志》，2025年）。摘要级别提供的信息中未指定资金和试验注册详情；读者应查阅完整出版物以获取详细披露。
参考文献
1. Kooy CEVW, Jakobsen RB, Fenstad AM, Persson A, Engebretsen L, Moksnes H, Ekås GR. 非手术治疗前交叉韧带损伤：全国队列中三分之二的患者在两年随访中避免手术。《英国运动医学杂志》。2025年10月15日：bjsports-2025-109890。doi:10.1136/bjsports-2025-109890。Epub提前出版。PMID: 41093364。
2. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Ranstam J, Lohmander LS. 急性前交叉韧带撕裂治疗的随机试验。《新英格兰医学杂志》。2010；363(4):331–342。doi:10.1056/NEJMoa0907797。
3. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. 前交叉韧带重建术后重返运动：系统评价和荟萃分析。《英国运动医学杂志》。2011；45(7):596–606。doi:10.1136/bjsm.2009.060972。
建议的临床实践清单
1) 评估患者目标：运动水平、旋转活动、职业需求。2) 为大多数患者提供结构化的、监督的、基于标准的康复作为一线治疗。3) 记录基线时的半月板状况；向有半月板撕裂的患者咨询增加的转换风险。4) 定期重新评估（例如，3个月、6个月、12个月）客观功能测试和患者报告指标。5) 如果持续不稳定、反复“打滑”、未能返回期望的运动水平或归因于半月板病变的机械症状，考虑ACLR。