要点
- 对于良性及低度恶性胰头肿瘤，剜除术可作为一种保留胰实质的手术替代方案，其长期生活质量优于胰十二指肠切除术。
- 尽管剜除术的临床相关术后胰瘘（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）发生率较高，但其与更少的主要并发症、更低的胃排空延迟发生率以及更短的住院时间相关。
- 接受剜除术的患者新发糖尿病发生率更低，且重返工作岗位的比例更高，尤以肿瘤直径≤2.5 cm者更为明显。
- 证据支持：对于部分胰头或钩突部位的导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）及其他低风险胰腺肿瘤，剜除术在技术上可行，且从肿瘤学角度可被接受。
背景
胰头部良性及低度恶性肿瘤，包括低度恶性导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs）和实性假乳头状肿瘤，在临床上常面临一个关键问题，即如何在肿瘤学控制与胰腺功能保留之间取得平衡。传统标准手术为胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD；Whipple手术），该术式虽具较好的肿瘤学疗效，但与较高的发病率、更长的住院时间以及较多胰腺实质丧失相关，常导致内分泌及外分泌功能不全。相比之下，剜除术作为一种保留正常胰腺组织的局部切除技术，因有望减少生理功能扰动而备受关注，但其应用一直受到术后胰瘘等围手术期风险及肿瘤学充分性方面顾虑的限制。因而，理解两种术式在围手术期风险、功能结局及生活质量方面的差异，对于临床决策至关重要。
主要内容
证据的时间演进
早期回顾性研究为剜除术用于低风险胰腺肿瘤提供了初步依据。Wada等于2017年开展的一项回顾性比较研究（PMID:28011509）评估了局限于胰头或钩突的IPMN患者中，剜除术与胰十二指肠切除术的疗效。结果显示，剜除术的手术时间和出血量显著减少，B级胰瘘发生率更低，严重并发症（Clavien-Dindo分级III级）更少；同时，中期随访期间胰内分泌功能得以保留，且未见疾病复发。
同样地，Mascarenhas等于2013年报道了主要位于胰头部的实性假乳头状肿瘤的临床与手术特征，并指出在部分病例中实施剜除术可获得良好结局（PMID:24573589）。
这些奠基性研究确立了剜除术在技术上的可行性及潜在的肿瘤学安全性，但受限于样本量较小及外推性不足。
近期大样本比较队列与倾向评分匹配分析
Yao等于JAMA Surgery发表的多中心回顾性队列研究（2026年；PMID:42814443）目前提供了最全面的分析。该研究纳入中国4家高容量中心共660例患者，其中剜除术297例、胰十二指肠切除术363例，中位随访36个月。经倾向评分匹配后形成217对基线平衡良好的病例对，从而减轻了选择偏倚。
主要终点为临床相关术后胰瘘（CR-POPF；国际胰瘘研究组[International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS] B级或C级），剜除术后发生率显著更高（33.2% vs 10.6%；校正后OR 4.22，p<0.001），这与保留胰实质手术中更易损及胰管系统的风险一致。然而，剜除术的主要并发症发生率（Clavien-Dindo III级及以上）更低（8.8% vs 17.1%；校正后OR 0.37，p=0.002），胃排空延迟发生率也更低（4.6% vs 25.3%，p<0.001），且住院时间显著缩短（中位9天 vs 15天，p<0.001）。
值得注意的是，剜除术在长期生活质量方面更具优势：总体健康状态评分更高（平均77.4 vs 62.1，p<0.001），新发糖尿病发生率更低（7.8% vs 33.3%，p<0.001），重返工作岗位比例更高（92.7% vs 72.0%，p<0.001）。这些优势在肿瘤直径≤2.5 cm的患者中尤为突出，此时剜除术相关并发症差异最为明显（5.8% vs 26.2%，交互作用p=0.01）。
按肿瘤亚型及大小分层的证据
剜除术的技术适宜性与肿瘤学适用性取决于肿瘤特征。对于位于胰头或钩突、且恶性潜能较低的分支型IPMN，Wada等的研究表明，采用剜除术进行有限切除可在确保肿瘤学控制的同时，保留胰腺的内分泌与外分泌功能。重要的是，在选定的低风险IPMN病例中，经较长随访未报告复发或肿瘤相关死亡。
对于实性假乳头状肿瘤——其通常见于年轻女性，且多位于胰头部——在技术可行的情况下，剜除术作为胰十二指肠切除术的替代方案更具吸引力，且围手术期负担更小；观察性数据亦显示其手术结局良好。
肿瘤与主胰管的距离是关键决定因素；当肿瘤靠近胰管（<2–3 mm）时，剜除术的胰瘘风险更高，因此患者筛选及术前影像学评估肿瘤与胰管距离仍至关重要。
机制认识与功能学意义
胰十二指肠切除术需广泛切除胰腺及其周围结构，可导致外分泌和内分泌功能受损，从而增加糖尿病及吸收不良的风险。剜除术则可保留大部分胰腺实质及导管结构，降低上述风险，但代价是局部胰管损伤风险增加，易形成胰瘘。因此，两种术式在胰瘘的临床处理及其对发病率的影响方面存在差异。
剜除术在生活质量与功能结局方面表现更优，提示胰实质保留对于维持代谢稳态以及促进更早恢复至基线活动具有重要意义。
专家点评
来自大样本回顾性队列及匹配分析（如Yao等研究）的新近证据，强烈支持在良性及低度恶性胰头肿瘤中选择性应用剜除术，尤其适用于直径≤2.5 cm的病灶；其策略核心在于在较高胰瘘风险与较低主要并发症、较佳功能保留及更优生活质量之间取得平衡。
由于尚缺乏前瞻性随机试验，现行临床指南尚未完全纳入这些发现。鉴于胰瘘风险仍然存在，应在术前充分告知患者潜在并发症，同时手术中心需具备胰瘘处理经验。
对于IPMN而言，现有较小样本研究支持其肿瘤学安全性，但仍需严格筛选，尤其应避免用于高级别异型增生或浸润性病例。
现有研究的局限性包括回顾性设计、即便经过匹配仍可能存在残余混杂，以及对长期肿瘤学结局的评估有限，当前多仅能覆盖中位随访约3年。亟需前瞻性、最好是随机化研究来验证这些结果。
结论
对于胰头及钩突部位的良性和低度恶性肿瘤，剜除术作为一种技术上可行且以患者为中心的手术策略，能够在精心选择的患者中实现更好的胰腺功能与生活质量保留，同时接受可控的围手术期风险。对于体积较大、浸润性或高风险肿瘤，胰十二指肠切除术仍为标准术式。未来研究应聚焦于前瞻性验证，并基于肿瘤大小、部位及其与胰管的距离进一步细化患者选择标准，同时优化围手术期管理路径，以降低胰瘘相关发病率。
参考文献
- Yao Z, Gao Y, Wang W, et al. Enucleation vs Pancreatoduodenectomy for Benign and Low-Grade Pancreatic Head Tumors. JAMA Surg. 2026;PMID:42814443.
- Wada H, Kanemoto H, Komoda K, et al. Technical Feasibility and Oncological Legitimacy of Enucleation of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Located at the Pancreatic Head or Uncinate Process. Anticancer Res. 2017;37(1):321-326. PMID:28011509.
- Mascarenhas TGF, de Oliveira EC, Cardoso CF, et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreatic: evaluation of clinical, radiological and surgical profiles. Rev Col Bras Cir. 2013;40(5):398-403. PMID:24573589.
