针对肝细胞癌的肝移植：完全病理学缓解对预后的影响及治疗方案的差异——基于美国全国数据库的研究

要点

• 肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）患者接受肝移植时，完全病理缓解（complete pathologic response，cPR）约见于三分之一病例，并与总体生存率及无复发生存率显著改善密切相关。
• 与经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）相比，Yttrium-90（Y-90）放射栓塞和消融治疗可独立提高 cPR 率；其中，若在列入等待名单后 6 个月内尽早实施，Y-90 的疗效最为突出。
• 基于影像学的评估常会高估治疗反应，提示病理学评估对于准确判断预后具有重要价值。
• cPR 的预测因素包括较低肿瘤负荷、正常或中度升高的甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平、更长的等待名单等待时间，以及具体的局部区域治疗方式选择。

背景

肝细胞癌（HCC）是全球癌症相关死亡的重要原因之一，而肝移植（liver transplantation，LT）仍是部分患者的根治性治疗选择。移植前局部区域治疗（locoregional therapies，LRTs），如 TACE、经动脉放射栓塞（transarterial radioembolization，TARE）、射频消融或微波消融（radiofrequency ablation/microwave ablation，RFA/MWA）以及立体定向体部放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT），被广泛用于桥接治疗或降期治疗，以在等待 LT 期间控制肿瘤进展。达到完全病理缓解（cPR），即在移植物病理检查中未见存活肿瘤，已日益被认为是改善移植后结局的关键预后标志。然而，不同治疗方式的 cPR 率存在差异，cPR 的预测因素及其对生存的影响，仍需在大规模真实世界队列中进一步阐明。

主要内容

完全病理缓解的发生率及其预后意义

来自 United Network for Organ Sharing（UNOS）数据库的近期综合分析（2012—2024 年）纳入 7,398 例 LT 受者，结果显示 29.3% 的患者达到 cPR。值得注意的是，达到 cPR 的受者总体生存（overall survival，OS）和无复发生存（recurrence-free survival，RFS）均显著改善，5 年 OS 分别为 86.6% vs. 77.4%，5 年 RFS 分别为 76.9% vs. 63.1%（P<0.001）。既往研究也支持这一结果；例如，Wong 等（2015）在 501 例患者中证实了类似的生存获益，并发现 cPR 与明显更低的肿瘤复发率相关。同样，已有报道显示，TACE 诱导的 cPR 是长期结局良好的强预测因素，且这种生存获益可在移植后持续 10～15 年。上述数据证实了在等待 LT 的 HCC 患者中实现 cPR 的临床重要性。

局部区域治疗方式与 cPR 率

不同治疗方式的 cPR 率并不相同；与 TACE 和经动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）相比，Y-90 放射栓塞和消融治疗显示出更优疗效。基于 UNOS 的研究显示，Y-90 的 cPR 率为 41.2%，消融为 36.4%，TACE 为 24.0%（P<0.001）。多因素 Logistic 回归证实，Y-90（校正后 OR=1.89）和消融（校正后 OR=1.23）均可独立预测更高的 cPR 发生几率。

其他回顾性队列和比较研究的证据与上述发现一致。Gabr 等（2015）指出，Y-90 的 cPR 率为 75%，显著高于 TACE（41%）或 SBRT（28.5%）。类似地，立体定向射频消融（stereotactic radiofrequency ablation，SRFA）即使对于直径 ≥3 cm 的肿瘤，cPR 率也接近 95%，凸显了部分消融技术的精准性。关于双层玻璃微球 TACE（DS microspheres TACE）的研究显示，其 cPR 率处于中等水平（约 27%）；而 TACE 与 TAE 的更广泛比较则显示结局相近，提示 TACE 优于 TAE 的结论仍不明确。

优化 cPR 的治疗时机与患者选择

等待名单等待时间被证实是影响 cPR 的重要因素；与 18 个月时实现 cPR 的几率几乎增加一倍。Y-90 的获益在列入等待名单后 6 个月内实施时尤为明显。此外，较高肿瘤负荷和 AFP 升高与较低的 cPR 可能性相关，强调了谨慎筛选候选患者并制定个体化 LRT 策略的必要性。

影像学与病理学在疗效评估中的差异

影像学—病理学一致性较差，仅有 30.5% 的病例相符，且影像学在 42.6% 的病例中高估了治疗反应（κ=0.17，P<0.001）。这一不一致性凸显了仅依赖影像学评估来预测病理结局的局限性，并进一步强调了移植物组织学检查在准确预后判断及移植后管理决策中的价值。

其他 LRT 方式及新近数据

SBRT 和消融性外照射放疗在单发 HCC 病灶中显示出良好的治疗效果，可获得较高的影像学完全缓解率，并表现出较好的局部控制和生存结局。经皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）虽较少使用，但与 TACE 相比，其脱落率及移植后无复发生存率相当，提示在无法实施消融时仍具有一定作用。

专家点评

现有证据总体表明，对于接受桥接治疗和降期治疗后行 LT 的 HCC 患者，cPR 是一个稳健的预后指标。Y-90 放射栓塞显示出最高的 cPR 率，这可能与其靶向放射剂量及持续的杀瘤效应有关，尤其适用于肿瘤负荷较高或需要叶级/双叶治疗的患者。消融治疗可提供优异的局部控制，并具有良好的 cPR 率，尤其适用于较小、单发肿瘤。

影像学与病理学反应之间相关性较差，是临床决策中的一项关键挑战，提示仅依赖影像学可能导致对残余病灶及预后的误判。因此，整合临床、 生化（例如 AFP 动态变化）及病理学数据至关重要。

当前治疗指南建议通过多学科评估，根据肿瘤大小、部位、肝功能（Child-Pugh 分级）及患者合并症，个体化选择 LRT 方式。尽管 TACE 仍被广泛采用，但新近数据对其是否优于更简单的栓塞技术或 PEI 提出了质疑，尤其是在实现 cPR 方面。

局限性包括：许多研究为回顾性设计、固有选择偏倚，以及各中心方案差异。前瞻性随机研究仍然稀缺，但对于确立明确的治疗方式层级至关重要。

结论

在肝移植前通过局部区域治疗实现完全病理缓解，可为肝细胞癌患者带来显著生存获益。在现有治疗方式中，Y-90 放射栓塞和消融治疗的 cPR 率更高，尤其是在尽早实施且肿瘤负荷较高的情况下。影像学检查对病理结局的预测不足，提示需要更全面的评估策略。

在移植肿瘤学实践中，应优先优化桥接治疗和降期治疗策略，以最大限度提高 cPR，这需要多学科协作和个体化治疗规划的支持。未来研究应致力于完善 cPR 预测模型，整合新型全身治疗和局部区域治疗，并开展前瞻性试验，以指导循证管理。

参考文献

• Tran B et al. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Prognostic Impact of Complete Pathologic Response and Influence of Treatment Modality. Ann Surg. 2026 Oct 1. PMID: 42816871.
• Wong RJ et al. Complete pathologic response to pretransplant locoregional therapy for hepatocellular carcinoma defines cancer cure after liver transplantation: analysis of 501 consecutively treated patients. Ann Surg. 2015 Sep;262(3):536-45. PMID: 26258323.
• Gabr A et al. Comparison of outcomes between SBRT, yttrium-90 radioembolization, transarterial chemoembolization, and radiofrequency ablation as bridge to transplant for hepatocellular carcinoma. Adv Radiat Oncol. 2015 Dec 29;1(1):35-42. PMID: 28799575.
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