重点提示
- 超过70%的因心力衰竭住院患者存在两种或以上重叠的心血管-肾脏-代谢（Cardiovascular-Kidney-Metabolic, CKM）疾病状态，包括动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病和肥胖。
- CKM多病共存负担在射血分数保留型心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）患者中最高，但其对死亡和再入院的预后影响在射血分数降低型心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）中最为显著。
- CKM疾病状态数量增加与院内死亡、出院后1年全因死亡以及心力衰竭再入院风险呈独立的阶梯式上升相关，且在不同射血分数表型之间存在显著异质性。
- 这些发现强调，在心力衰竭管理中，对心血管-肾脏-代谢轴进行全面的多病共存评估与整合管理至关重要。
背景
心力衰竭（Heart Failure, HF）影响全球数百万人，是住院、发病和死亡的主要原因之一。当前心力衰竭人群常伴有多种合并疾病，尤其累及心血管、肾脏和代谢系统——本文将这一疾病集群称为心血管-肾脏-代谢（CKM）多病共存。尽管单个CKM疾病状态（如慢性肾脏病 [Chronic Kidney Disease, CKD]、糖尿病、肥胖和动脉粥样硬化性心血管疾病 [Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD]）已被明确证实会影响心力衰竭的病理生理和预后，但其在住院心力衰竭患者中的重叠患病率及预后意义仍未得到充分阐明。
心力衰竭按左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）可分为射血分数降低型心力衰竭（HFrEF，<40%）、射血分数轻度降低型心力衰竭（Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction, HFmrEF；41%–49%）以及HFpEF（≥50%）。这种异质性进一步增加了预后分层的复杂性，因为CKM多病共存的患病率及其影响在不同表型中并不相同。理解这种相互作用对于指导风险分层并支持心力衰竭管理中的精准医疗至关重要。
核心内容
心力衰竭中CKM多病共存的患病率与分布
Kittipibul等（2026）开展了一项全面的回顾性队列研究，分析了2019年至2025年间美国各医院GWTG-Heart Failure登记系统中的725,205例心力衰竭住院病例，并补充纳入了2019年至2023年间123,271例因心力衰竭住院的Medicare受益人。研究评估了4种CKM疾病状态：ASCVD、CKD、糖尿病和肥胖（BMI≥30）。结果显示，71.9%的患者存在2种或以上重叠的CKM疾病状态，而仅有6.7%的患者仅有心力衰竭而无上述任何疾病状态。
与HFrEF和HFmrEF相比，HFpEF中的CKM重叠更为突出（HFpEF已知具有较高的多病共存负担和全身炎症环境）。这一结果与既往流行病学研究一致，即HFpEF患者通常年龄更大、女性比例更高，并伴有更高负担的代谢和肾脏合并症，从而使治疗更复杂、结局更差。
CKM多病共存对院内及出院后结局的影响
该研究显示，CKM疾病状态数量与不良结局风险之间存在清晰的阶梯式关系，这些结局包括院内死亡、出院后1年全因死亡以及心力衰竭再入院率。值得注意的是，这种风险增幅在HFrEF中最大：
- 在HFrEF中，4种CKM疾病状态对应的院内死亡校正优势比（adjusted odds ratio, aOR）为5.08（95% CI：4.43–5.83）；而HFmrEF为2.37（1.68–3.34），HFpEF为2.05（1.77–2.38）。
- 出院后1年全因死亡和心力衰竭再入院的校正风险比（adjusted hazard ratio, aHR）也随CKM多病共存程度增加而升高，并在HFrEF中达到峰值：4种CKM疾病状态时，aHR分别为2.10和2.33。
这种基于LVEF表型的异质性，可能由不同的病理生理机制和治疗反应所解释。HFrEF仍主要受心肌损伤和重构影响，而CKM合并症可能进一步加重这一过程。相较之下，尽管HFpEF中的CKM负担较高，其相对有限的预后影响可能反映了复杂的全身炎症和微血管机制，而这些机制对当前治疗手段的可干预性较低。
病理生理与机制认识
心力衰竭中心血管、肾脏和代谢系统之间的相互作用是多层面且双向的：
- 慢性肾脏病（CKD）可导致容量负荷增加、神经体液激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）以及毒素蓄积，从而加重心力衰竭进展并增加死亡风险。
- 糖尿病可引起微血管功能障碍、晚期糖基化终末产物（advanced glycation end-products）形成以及代谢紊乱，促进心肌纤维化和心肌舒张功能受损，这些改变常见于HFpEF。
- 肥胖会增加心脏负荷，引发全身炎症，并改变脂肪因子信号传导，从而可能加重心力衰竭症状和结局。
- 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是缺血性心肌病和反复缺血事件的基础，可促成射血分数降低型心力衰竭。
上述CKM疾病状态协同损害心脏结构与功能以及全身稳态，凸显了对其进行整合评估的重要性。
与既有文献的联系
既往临床试验和meta分析已强调单个CKM疾病状态在心力衰竭中的不良预后作用。然而，Kittipibul等的大规模登记研究首次对联合多病共存效应及其LVEF特异性风险谱进行了量化。这一结果补充了循证心力衰竭管理框架（如2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南），后者推荐有针对性的治疗，但通常缺乏基于多病共存模式的精细分层。
此外，EMPEROR-Preserved和DELIVER等近期试验显示，SGLT2抑制剂可降低CKD和糖尿病合并HFpEF亚组的心力衰竭住院风险，提示针对多病共存的药物治疗可能是一种有前景的策略。然而，本研究所揭示的真实世界负担及其影响，也强调了试验疗效向人群层面效果转化过程中仍存在明显缺口。
专家点评
这项具有里程碑意义的研究通过强调住院心力衰竭人群中普遍存在且具有重要预后意义的CKM多病共存，推动了相关认识。临床医生应认识到，大多数心力衰竭患者并非仅表现为“单纯”的心脏功能障碍，而是存在多种相互重叠的系统性疾病状态，这些状态会改变风险并影响治疗反应。
CKM负担与不良结局在HFrEF中的更强关联提示：在标准心力衰竭治疗（ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）基础上，对合并症进行积极管理，可能带来有意义的结局改善。相反，HFpEF中更高的患病率但相对较弱的风险增幅，提示需要更精细的表型分层以及多模式干预，纳入代谢、肾脏和炎症通路。
本研究的局限性包括回顾性设计及对登记数据的依赖，可能带来残余混杂和合并症识别不完整等问题。尽管如此，大样本量、稳健的统计校正以及按EF分层分析仍增强了结果的可信度。未来前瞻性研究应评估专门针对CKM多病共存集群设计的干预措施，并考察其对心力衰竭结局的影响。
结论
整合性的心血管-肾脏-代谢多病共存在心力衰竭住院患者中非常常见，并且在LVEF各表型中均与短期和长期不良结局独立相关。研究结果强调，在心力衰竭护理模式中，亟需开展全面的多病共存评估，并实施整体化、基于表型指导的管理策略。根据CKM疾病状态的负担和模式量身定制干预措施，可能优化结局、减少再入院，并为未来聚焦心力衰竭人群多病共存集群的临床试验设计提供依据。
参考文献
- Kittipibul V, Ayodele I, Fonarow GC, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Overlap in Patients Hospitalized for Heart Failure. JAMA Cardiol. 2026;PMID:42814450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42814450/
- Shah SJ, et al. Phenotype-Specific Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Targeting the Underlying Pathophysiology. Circulation. 2020;141(5):338-353. PMID: 31837070
- Bozkurt B, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. Circulation. 2022;doi:10.1161/CIR.0000000000001073
- Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(16):1451-1461. PMID: 34260846
- Fang J, et al. The Interplay of Cardiovascular and Renal Disease: Advances in Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med. 2023;13(2):133-146. PMID: 36478915
