定量CT显示的COPD新分类：黏液栓与肺气肿的混合表型可预测急性加重风险

要点速览

• 基于定量计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）对黏液栓和肺气肿进行量化评估，可在传统临床评估之外，进一步识别新的慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）亚型。
• “黏液栓-肺气肿混合型”亚型的急性加重风险最高，提示两类影像特征对临床结局具有协同预测价值。
• 影像学识别出的不同COPD病理生理表型与暴露史相关，并表现出不同的急性加重风险及治疗反应。
• 引入定量影像生物标志物有助于实现更精细的个体化风险分层，并可能为COPD管理中的靶向预防策略提供依据。

背景

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种异质性呼吸系统疾病，其特征包括气流受限、肺气肿性破坏以及气道病变，如炎症和黏液分泌增多。传统临床工具和肺功能检查（spirometry）难以充分反映这种异质性，从而限制了预后评估的准确性和个体化治疗策略的制定。COPD急性加重（acute exacerbations of COPD，AECOPD）可显著增加发病率、死亡率和医疗资源消耗，但其风险预测仍然具有挑战性。

定量CT技术的进展使得对肺气肿严重程度（低衰减面积百分比，%LAA）以及包括黏液栓在内的气道异常进行客观评估成为可能。这些影像生物标志物有望用于对具有不同病理生理基础和临床演变轨迹的COPD亚型进行分类。近期前瞻性证据提示，基于CT的黏液栓评分与肺气肿定量指标联合应用，可识别急性加重风险不同的亚群，支持其在改善分型与管理中的应用价值。

重点内容

COPD中黏液栓与肺气肿分型的前瞻性证据

Li等（2026，Chest）开展的一项里程碑式前瞻性队列研究，评估了215例COPD患者中黏液栓与肺气肿联合定量CT指标的预后意义。研究依据黏液栓评分（截点：4分）和肺气肿严重程度（%LAA-950截点：5%）将患者分为四个亚组：低黏液/低肺气肿、低黏液/高肺气肿、高黏液/低肺气肿和高黏液/高肺气肿。

主要发现包括：
– 与低黏液/低肺气肿组相比，其他各组急性加重的校正比值比（odds ratio，OR）依次升高：低黏液/高肺气肿组（OR 2.885）、高黏液/低肺气肿组（OR 3.134）以及高黏液/高肺气肿组（OR 3.297）。
– 黏液栓评分每增加1分，急性加重风险增加1.1倍。
– 黏液栓增多与急性加重之间的关联主要见于低肺气肿亚组，提示其病理生理贡献具有亚型特异性。

该研究证实，将黏液栓与肺气肿联合评估，可作为反映COPD异质性并预测急性加重风险的协同指标。

比较分型：生物质与烟草烟雾相关COPD亚型

RealDTC队列的一项大型真实世界前瞻性观察研究（PMID 42112598）比较了生物质烟雾暴露相关COPD（BS-COPD）、香烟烟雾暴露相关COPD（CS-COPD）以及联合暴露相关COPD（CS+BS-COPD）患者。借助定量CT，研究发现：
– BS-COPD患者的肺气肿病变明显更少（%LAA更低），但气道黏液栓更多，且气道壁更厚。
– CS+BS-COPD患者同时表现出最高水平的肺气肿和黏液栓存在率。
– 与CS-COPD相比，BS-COPD患者中重度急性加重风险较低，但联合暴露者的急性加重发生率最高。
– 吸入治疗联合方案（包括长效β2受体激动剂/长效抗胆碱药，LABA+LAMA，或吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂/长效抗胆碱药，ICS+LABA+LAMA）与LAMA单药相比，可降低急性加重风险。

这些证据提示，暴露史相关的结构和功能表型存在明显差异，并伴随不同的急性加重风险，支持在临床评估中整合定量CT分型。

用于COPD疾病稳定性评估的新兴多维度表征

J-UNMET-COPD研究方案（PMID 41881893）描述了一项前瞻性多中心队列研究，旨在整合临床分型与定量影像学（肺气肿百分比、气道壁厚度、黏液栓）、炎症生物标志物及组学分析，以界定与疾病稳定性和急性加重风险相关的表型。

这一综合性方法代表了COPD研究的下一阶段，从单一影像生物标志物迈向可预测治疗反应和长期结局的多维度表型，从而促进基于生物标志物的精准医疗。

专家点评

将定量CT所得的黏液栓和肺气肿指标相结合，是COPD分型领域的重要进展。黏液栓反映气道阻塞和炎症驱动的分泌物潴留，而肺气肿则代表肺实质破坏；二者并存可界定出影响急性加重风险的复杂病理生理亚型。

值得注意的是，高黏液/高肺气肿混合亚组急性加重风险更高，提示致病机制可能具有叠加或协同效应。观察到黏液栓主要在低肺气肿患者中独立预测急性加重，说明在肺实质损伤不显著的情况下，气道主导的病变可成为决定临床严重程度的主要因素。

从临床角度看，这些发现支持将定量CT指标纳入常规COPD评估，以实现个体化风险分层。识别出黏液栓负荷较高的患者，可能提示需要加强气道廓清策略并采取更有针对性的药物干预；而以肺气肿为主的患者则可能从其他干预措施中获益。

不过，该策略仍存在一些局限，包括定量CT在常规实践中的可及性、辐射暴露问题，以及需要标准化评分算法并在不同人群中进行前瞻性验证。此外，影像表型与分子炎症谱之间的关系仍是具有转化潜力的活跃研究领域。

目前指南尚未正式推荐将定量影像用于分型，但不断积累的证据可能推动临床实践转向影像辅助的个体化COPD管理。

结论

近期前瞻性证据充分证实，联合定量CT黏液栓评分和肺气肿指标，对于预测COPD急性加重具有明确的预后价值，并有助于在异质性COPD谱系中定义新的亚型。来自烟雾暴露亚型人群研究的互补证据进一步强调，结构异常和气道异常所对应的病理生理机制及急性加重风险存在显著差异。

这些进展凸显了影像生物标志物在优化COPD分型、实现个体化风险分层以及制定靶向预防策略方面的潜力。未来应进一步扩展多维度表型分析，将影像学、分子生物标志物和临床数据整合，以优化疾病稳定性管理并指导精准治疗。

临床医生和研究人员应重视定量CT在COPD管理中的新兴作用，推动其在临床试验和真实世界实践中的更广泛应用、标准化及整合。

参考文献

• Li Y, Wang Y, Zhang M, et al. Mixed Mucus Plug-Emphysema Subtype and Acute Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest. 2026 Sep 19. PMID: 42762984. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42762984/
• Liang J, Ma Y, Zhang P, et al. Clinical features and longitudinal assessment in outcomes of chronic obstructive pulmonary disease with biomass smoke exposure history: A prospective study of the RealDTC cohort. Pulmonology. 2026 Dec;32(1):2671536. doi:10.1080/25310429.2026.2671536. PMID: 42112598. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42112598/
• Tanaka T, Nakamura H, Yamamoto M, et al. A prospective, multicenter cohort study to identify unmet medical needs in Japanese patients with chronic obstructive pulmonary disease: The J-UNMET-COPD study protocol. Respir Investig. 2026 May;64(3):101409. doi:10.1016/j.resinv.2026.101409. PMID: 41881893. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41881893/