Bối cảnh
Liệu pháp tái đồng bộ tim có hỗ trợ máy khử rung, thường gọi là CRT-D (Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator Support), được sử dụng ở một số bệnh nhân suy tim được चयन chọn nhằm cải thiện sự phối hợp co bóp của tim và giảm nguy cơ loạn nhịp tim nguy hiểm. Trong hệ thống tiêu chuẩn, thường cấy ba điện cực: một ở nhĩ phải, một ở thất phải và một trong một tĩnh mạch ở phía trái của tim để kích thích thất trái. Điện cực nhĩ phải giúp thiết bị cảm nhận và, khi cần, tạo nhịp cho nhĩ nhằm duy trì tần số tim thích hợp và bảo tồn thời gian nhĩ-thất.
Tuy nhiên, lợi ích của hỗ trợ tạo nhịp nhĩ vẫn chưa rõ ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng nút xoang, tức là bộ phát nhịp tự nhiên của tim vẫn hoạt động đầy đủ. Ở nhóm bệnh nhân này, điện cực nhĩ có thể làm hệ thống phức tạp hơn mà không cải thiện rõ ràng kết cục. Theo thời gian, nó cũng có thể làm tăng thêm các biến chứng liên quan đến điện cực, như hỏng điện cực, tuột điện cực hoặc vấn đề cảm nhận tín hiệu. Thử nghiệm này được thiết kế để đánh giá xem một hệ thống CRT-D hai điện cực có thể cảm nhận hoạt động nhĩ qua một lưỡng cực “floating” trên điện cực thất phải nhưng không thể tạo nhịp nhĩ có không kém hơn hệ thống ba điện cực truyền thống hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên, song song nhóm, không kém hơn, được tiến hành tại 23 trung tâm ở Italy. Từ ngày 17 tháng 10 năm 2018 đến ngày 5 tháng 3 năm 2024, 636 bệnh nhân có chỉ định chuẩn cho CRT-D, điều trị nội khoa tối ưu và nhịp xoang lúc nghỉ ít nhất 45 lần/phút đã được tuyển chọn. Tuổi trung bình là 68 tuổi và 28,6% là nữ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận hoặc CRT-DX, hệ thống hai điện cực có cảm nhận nhĩ nhưng không tạo nhịp nhĩ, hoặc CRT-D thông thường với điện cực nhĩ tiêu chuẩn.
Nghiên cứu sử dụng ngẫu nhiên khối tập trung, phân tầng theo trung tâm. Cả bệnh nhân và các nhà nghiên cứu đánh giá tiêu chí chính đều được làm mù với phân nhóm điều trị. Ở nhóm CRT-DX, thiết bị được lập trình để theo dõi hoạt động nhĩ mà không tạo nhịp nhĩ, với chế độ tạo nhịp thấp nhất là 35 lần/phút. Ở nhóm CRT-D thông thường, theo dõi nhĩ và tạo nhịp nhĩ đều được bật, với chế độ tạo nhịp thấp nhất là 50 lần/phút.
Kết cục chính là tiêu chí tổng hợp sau 1 năm, bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện tim mạch và biến chứng liên quan đến điện cực không thể khắc phục bằng việc lập trình lại thiết bị. Kết cục thứ phát bao gồm từng thành phần của tiêu chí chính được phân tích riêng lẻ, tái cấu trúc ngược trên siêu âm tim và quãng đường đi được trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút sau 12 tháng.
Kết quả chính
Tiêu chí tổng hợp chính xảy ra ở 41 bệnh nhân, tương đương 13,1%, trong nhóm CRT-DX và ở 47 bệnh nhân, tương đương 15,6%, trong nhóm CRT-D thông thường. Điều này tương ứng với hazard ratio là 0,82, với khoảng tin cậy 95% từ 0,54 đến 1,25. Các kết quả này đáp ứng tiêu chí không kém hơn đã định trước, với biên độ tương đối đặt ở mức 1,20, trong cả phân tích theo giao thức và phân tích theo chủ định điều trị.
Về mặt thực hành, điều này có nghĩa là hệ thống hai điện cực đạt hiệu quả ít nhất tương đương hệ thống ba điện cực tiêu chuẩn đối với kết cục chính tổng hợp, mà không có bằng chứng cho thấy kém hơn trong giới hạn chấp nhận đã được xác định trước.
Khi xem xét riêng từng thành phần của tiêu chí chính, không ghi nhận khác biệt lớn giữa hai nhóm, ngoại trừ các biến chứng điện cực liên quan cụ thể đến chức năng nhĩ phải. Các biến chứng này ít gặp hơn ở nhóm CRT-DX: 4 bệnh nhân, tương đương 1,3%, so với 13 bệnh nhân, tương đương 4,2%, ở nhóm CRT-D thông thường. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Tái cấu trúc và khả năng chức năng
Một mục tiêu quan trọng của CRT là tái cấu trúc ngược, tức là cải thiện kích thước và hình dạng của tim cũng như hiệu quả cơ học tốt hơn sau điều trị. Trong số các bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm tim, đáp ứng tái cấu trúc ngược ghi nhận ở 203/262 bệnh nhân trong nhóm CRT-DX, tương đương 77,5%, và ở 190/249 bệnh nhân trong nhóm CRT-D thông thường, tương đương 76,3%. Khác biệt này không có ý nghĩa, cho thấy việc không có điện cực tạo nhịp nhĩ chuyên biệt không làm giảm khả năng cải thiện cấu trúc.
Khả năng gắng sức chức năng cũng có vẻ tương tự. Sau 12 tháng, quãng đường đi được trong 6 phút là 404 mét ở nhóm CRT-DX và 398 mét ở nhóm CRT-D thông thường, không có khác biệt có ý nghĩa. Điều này gợi ý rằng mức độ hoạt động thể lực hằng ngày và khả năng hoạt động liên quan đến triệu chứng nhìn chung tương đương giữa hai chiến lược.
Theo dõi dài hơn
Thời gian theo dõi trung vị là 2,4 năm. Trong giai đoạn này, chỉ có một bệnh nhân ở nhóm CRT-DX cần cấy thêm điện cực nhĩ tiêu chuẩn. Đây là một quan sát thực tế quan trọng, vì nó cho thấy rằng ở phần lớn bệnh nhân không có rối loạn chức năng nút xoang, hỗ trợ tạo nhịp nhĩ là không cần thiết ngay cả trong theo dõi dài hơn.
Diễn giải lâm sàng
Các kết quả này ủng hộ một chiến lược thiết bị đơn giản hơn ở những bệnh nhân được chọn phù hợp. Nếu một bệnh nhân suy tim có chỉ định CRT-D chuẩn còn bảo tồn chức năng nút xoang và nhịp xoang lúc nghỉ đủ ổn định, hệ thống CRT-DX hai điện cực có thể mang lại lợi ích tái đồng bộ mong muốn đồng thời giảm gánh nặng của một điện cực nhĩ bổ sung.
Điều này có ý nghĩa lâm sàng vì nhiều lý do. Thứ nhất, ít điện cực được cấy hơn có thể đồng nghĩa với thủ thuật ít phức tạp hơn. Thứ hai, nó có thể giảm nguy cơ hỏng hoặc rối loạn chức năng điện cực nhĩ, vốn có thể dẫn đến thủ thuật lại, lập trình lại thiết bị hoặc tăng chi phí. Thứ ba, tránh phần cứng không cần thiết có thể cải thiện độ tin cậy lâu dài của thiết bị.
Tuy vậy, nghiên cứu này không có nghĩa là tạo nhịp nhĩ chưa bao giờ hữu ích. Những bệnh nhân có rối loạn chức năng nút xoang, nhịp chậm từng lúc, giảm năng lực tăng nhịp theo gắng sức, hoặc các vấn đề nhịp nhĩ khác vẫn có thể được hưởng lợi từ điện cực nhĩ tiêu chuẩn. Kết quả này chỉ áp dụng cho quần thể đã được nghiên cứu: bệnh nhân nhận CRT-D nhưng không có nhu cầu rõ ràng về tạo nhịp nhĩ tại thời điểm ban đầu.
Ý nghĩa của nghiên cứu
Trong chăm sóc suy tim, lựa chọn thiết bị cần cân bằng giữa lợi ích, an toàn và sự đơn giản. CRT có bằng chứng mạnh mẽ về cải thiện triệu chứng và kết cục ở những bệnh nhân được chọn lọc có phân suất tống máu thất trái giảm và mất đồng bộ điện học. Tuy nhiên, mỗi điện cực bổ sung đều làm tăng khả năng xuất hiện các vấn đề liên quan đến điện cực theo thời gian. Thử nghiệm này cho thấy rằng khi không cần tạo nhịp nhĩ, việc bỏ qua điện cực nhĩ có thể là một cách tiếp cận hợp lý và dựa trên bằng chứng.
Đối với bác sĩ lâm sàng, nghiên cứu có thể hỗ trợ lập kế hoạch thiết bị cá thể hóa hơn. Đối với bệnh nhân, điều này có thể giúp giảm biến chứng liên quan đến điện cực mà không làm giảm cải thiện triệu chứng hay phục hồi chức năng tim. Trong các chương trình cấy ghép có khối lượng lớn, hệ thống hai điện cực cũng có thể giúp quy trình và theo dõi trở nên gọn hơn.
Hạn chế
Như mọi thử nghiệm khác, vẫn có những hạn chế cần lưu ý. Nghiên cứu được tiến hành tại Italy, vì vậy kết quả có thể cần được xác nhận thêm ở các hệ thống y tế và quần thể bệnh nhân khác. Thời gian theo dõi cho tiêu chí chính là 1 năm, mặc dù theo dõi dài hơn đã được kéo dài vượt quá mốc này đối với một số kết cục. Ngoài ra, thử nghiệm tập trung vào nhóm được chọn lọc có nhịp xoang lúc nghỉ ít nhất 45 lần/phút, do đó không nên ngoại suy cho bệnh nhân có nhịp chậm rõ hơn hoặc đã biết có rối loạn chức năng nút xoang.
Một điểm nữa là tiêu chí chính là tiêu chí tổng hợp, kết hợp tử vong, nhập viện và biến chứng điện cực. Các tiêu chí tổng hợp hữu ích để phản ánh tác động lâm sàng chung, nhưng từng thành phần riêng lẻ có thể khác nhau về mức độ quan trọng đối với bệnh nhân. Ở đây, kết quả chung được củng cố bởi việc giảm biến chứng liên quan đến điện cực nhĩ trong nhóm CRT-DX, trong khi các kết cục khác tương tự nhau.
Kết luận
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên không kém hơn này, hệ thống CRT-DX hai điện cực không tạo nhịp nhĩ không kém hơn CRT-D ba điện cực thông thường ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng nút xoang. Hệ thống này đạt tỷ lệ sống còn, nhập viện tim mạch, tái cấu trúc ngược và cải thiện chức năng tương tự, đồng thời giảm các biến chứng liên quan đến điện cực nhĩ.
Ở những bệnh nhân được chọn phù hợp, một cách tiếp cận CRT-D đơn giản hơn có thể là lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả cho việc cấy điện cực nhĩ tiêu chuẩn.