Bối cảnh
Phẫu thuật chống trào ngược nội soi ổ bụng là một lựa chọn điều trị đã được xác lập cho bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD), đặc biệt khi triệu chứng vẫn tồn tại dù đã điều trị nội khoa dài hạn hoặc khi người bệnh ưu tiên giải pháp phẫu thuật. Ở nhiều bệnh nhân, phẫu thuật có thể giúp giảm bền vững tình trạng trào ngược, ợ nóng và regurgitation, đồng thời làm giảm sự phụ thuộc vào thuốc ức chế bơm proton và các thuốc ức chế acid khác.
Tuy nhiên, việc sửa chữa lỗ thực quản của cơ hoành (hiatus), tức lỗ mở trên cơ hoành nơi thực quản đi qua, có thể rất khó khăn. Điều này đặc biệt đúng trong hai tình huống: phẫu thuật lại sau khi sửa chữa lỗ thực quản trước đó thất bại, và phẫu thuật cho thoát vị khe hoành khổng lồ, bao gồm thoát vị cạnh thực quản lớn và các trường hợp dạ dày lộn ngược. Trong các bối cảnh này, mô thường bị sẹo hóa, ngắn lại hoặc chịu lực căng đáng kể. Lực căng quá mức trên các mũi khâu trụ cơ hoành là một trong những nguyên nhân chính khiến sửa chữa thất bại theo thời gian.
Trong thực hành thường quy, một số phẫu thuật viên dùng lưới để gia cố vùng lỗ thực quản nhằm giảm nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn chưa chứng minh nhất quán rằng lưới ngăn ngừa tái phát thoát vị, và việc sử dụng lưới có thể đi kèm các biến chứng riêng. Vì vậy, các chiến lược giảm lực căng giúp đạt được đóng kín tự nhiên và bền vững hơn vẫn nhận được nhiều quan tâm.
Một chiến lược như vậy là tạo các đường rạch giãn cơ hoành ở bên ngoài lỗ thực quản. Các đường rạch này nhằm giảm lực căng lên chỗ sửa chữa bằng cách giúp hai trụ cơ hoành áp sát nhau dễ hơn. Ý tưởng rất đơn giản: nếu mô có thể được đưa lại gần nhau mà không bị kéo căng quá mức, chỗ sửa chữa có thể vững hơn và ít tái phát hơn.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu này đánh giá liệu một kỹ thuật cải biên sử dụng các đường rạch giãn cơ hoành bên có thể được bổ sung an toàn và khả thi vào các ca sửa chữa lỗ thực quản khó khăn ở bệnh nhân phẫu thuật lại hoặc phẫu thuật vì thoát vị khe hoành khổng lồ hay không. Nhóm nghiên cứu cũng muốn biết liệu phẫu thuật có cải thiện các triệu chứng như ợ nóng và khó nuốt, vốn có thể được xem là các chỉ dấu lấy người bệnh làm trung tâm cho tái phát hoặc thất bại điều trị.
Phương pháp
Bệnh nhân bị thoát vị khe hoành tái phát có triệu chứng hoặc thoát vị khe hoành khổng lồ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn sử dụng kỹ thuật 5 trocar. Phẫu thuật được bổ sung bằng các đường rạch giãn nhằm giảm lực căng trong những trường hợp được chọn.
Phần lớn bệnh nhân được thực hiện đường rạch giãn hai bên ở cơ hoành, đặt ở bên ngoài lỗ thực quản trước khi hoàn tất đóng lỗ thực quản. Mục đích là tạo thuận lợi cho việc đưa hai trụ cơ hoành áp sát nhau mà không căng. Các phẫu thuật viên tránh làm thủng màng phổi để giảm nguy cơ capnothorax, một tình trạng trong đó carbon dioxide được sử dụng trong nội soi ổ bụng tích tụ trong khoang ngực và có thể làm suy giảm hô hấp cũng như tầm nhìn phẫu thuật.
Phân tích tập trung vào tính khả thi và khả năng áp dụng của kỹ thuật cải biên này, vốn chưa được triển khai rộng rãi trong phẫu thuật tiêu hóa trên tại châu Âu. Kết cục của bệnh nhân được thu thập từ cơ sở dữ liệu phẫu thuật chống trào ngược nội soi được duy trì tiền cứu. Các chỉ số liên quan gồm khó nuốt sau mổ, ợ nóng và việc hiện đang sử dụng thuốc ức chế bơm proton.
Quần thể bệnh nhân
Từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 10 năm 2022, có 84 bệnh nhân được phẫu thuật kèm các đường rạch giãn bổ sung và được đưa vào phân tích hồi cứu. Đoàn hệ gồm 58 nữ (69%) và 26 nam (31%). Tuổi trung bình là 62 tuổi, dao động từ 33 đến 87 tuổi. Chỉ số khối cơ thể trung bình là 28 kg/m2, dao động từ 19 đến 41 kg/m2.
Chỉ định phẫu thuật nền rất đa dạng và phản ánh mức độ phức tạp của các ca bệnh. Có 32 bệnh nhân (38%) bị thoát vị khe hoành khổng lồ có triệu chứng, 25 bệnh nhân (30%) bị dạ dày lộn ngược, và 27 bệnh nhân (32%) bị thoát vị khe hoành tái phát sau sửa chữa trước đó. Ba bệnh nhân (3,6%) cần phẫu thuật cấp cứu.
Kết quả
Tại thời điểm theo dõi trung vị 24 tháng, kết quả nhìn chung thuận lợi. Trong 77 bệnh nhân được đánh giá, 59 người (76,6%) không có triệu chứng và 16 người (20,8%) chỉ có triệu chứng nhẹ. Khi đánh giá bằng thang điểm Visick, một thước đo thường dùng sau phẫu thuật để phản ánh gánh nặng triệu chứng sau phẫu thuật chống trào ngược, kiểu hình triệu chứng chung cho thấy kết quả chức năng tốt ở phần lớn bệnh nhân.
Ợ nóng cải thiện rõ rệt. Tình trạng hết hoàn toàn ợ nóng được ghi nhận ở 84% đoàn hệ, tương ứng với 65 bệnh nhân. Đây là một kết quả có ý nghĩa lâm sàng vì ợ nóng là một trong những triệu chứng thường gặp và gây khó chịu nhất liên quan đến bệnh trào ngược và thất bại tái phát tại lỗ thực quản.
Điểm Visick 1, phản ánh kiểm soát triệu chứng rất tốt, được ghi nhận ở 26% nhóm phẫu thuật lại và ở 50,6% nhóm dạ dày lộn ngược hoặc thoát vị cạnh thực quản. Những phát hiện này cho thấy ngay cả trong các ca phức tạp, cách tiếp cận phối hợp vẫn có thể đạt được giảm triệu chứng có ý nghĩa.
Chỉ có hai bệnh nhân báo cáo triệu chứng phù hợp với điểm Visick 3, cho thấy còn vấn đề tồn tại đáng kể hơn. Một trong số này đã trải qua lần phẫu thuật lại thứ ba và nhiều khả năng có triệu chứng liên quan đến tổn thương thần kinh phế vị hơn là tái phát đơn thuần. Bốn bệnh nhân mất theo dõi và ba bệnh nhân tử vong do nguyên nhân không liên quan đến phẫu thuật.
Diễn giải
Thông điệp chính của phân tích này là các đường rạch giãn bên có thể giúp phẫu thuật viên thực hiện sửa chữa lỗ thực quản khó khăn với lực căng thấp hơn. Điều này quan trọng vì lực căng là một động lực cơ học chủ yếu dẫn đến tái phát. Nếu hai trụ cơ hoành có thể được đóng lại theo cách tự nhiên hơn, chỗ sửa chữa có thể bền hơn.
Kỹ thuật này có thể đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân bị thoát vị tái phát, thoát vị cạnh thực quản lớn hoặc giải phẫu bị biến dạng sau các phẫu thuật trước đó. Những bệnh nhân này thường có chất lượng mô kém, mô sẹo hình thành, thực quản bị ngắn hoặc hình thái cơ hoành thay đổi, tất cả đều làm tăng nguy cơ chỗ sửa chữa chịu quá nhiều căng.
Nghiên cứu cũng gợi ý rằng thủ thuật này có thể được tích hợp vào phẫu thuật nội soi thường quy mà không gặp rào cản kỹ thuật lớn, ít nhất là trong tay những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Việc tránh tổn thương màng phổi là một cải tiến quan trọng, vì nó có thể làm giảm biến chứng hô hấp sau mổ và khó khăn trong mổ.
Ý nghĩa lâm sàng
Về mặt thực hành, nghiên cứu này đóng góp vào nỗ lực liên tục nhằm cải thiện độ bền vững trong phẫu thuật thoát vị khe hoành. Tái phát vẫn là một trong những vấn đề gây thất vọng nhất trong lĩnh vực này, đặc biệt sau các ca phẫu thuật lại. Người bệnh thường được mổ vì mong muốn giảm triệu chứng lâu dài, nhưng tái phát có thể dẫn đến trào ngược trở lại, khó nuốt, khó chịu ngực hoặc triệu chứng thoát vị xuất hiện lại.
Nghiên cứu này ủng hộ ý tưởng rằng một chiến lược giảm lực căng được cá thể hóa và bảo tồn giải phẫu có thể hữu ích hơn so với việc chỉ dựa vào lưới. Mặc dù lưới vẫn có vai trò trong một số trường hợp được chọn, các kết quả này củng cố rằng cơ học sửa chữa tốt hơn vào thời điểm phẫu thuật là yếu tố then chốt.
Các kết cục do người bệnh báo cáo cũng rất đáng yên tâm. Cải thiện triệu chứng ở 84,4% đoàn hệ cho thấy đa số bệnh nhân hưởng lợi về mặt lâm sàng, chứ không chỉ về mặt giải phẫu. Đối với người bệnh, điều này quan trọng hơn mọi chi tiết kỹ thuật: họ muốn ăn uống thoải mái, tránh ợ nóng kéo dài và giảm hoặc ngừng thuốc khi có thể.
Hạn chế
Giống như nhiều loạt ca phẫu thuật khác, nghiên cứu này có những hạn chế nhất định. Đây là nghiên cứu hồi cứu, nghĩa là phân tích dựa trên dữ liệu đã thu thập trước đó thay vì một so sánh ngẫu nhiên. Không có nhóm chứng gồm các bệnh nhân tương tự được sửa chữa lỗ thực quản mà không dùng đường rạch giãn, nên không thể chứng minh rằng chỉ riêng kỹ thuật mới này đã tạo ra kết quả thuận lợi.
Cỡ mẫu còn khiêm tốn và đoàn hệ không đồng nhất, bao gồm ca phẫu thuật lại, thoát vị khổng lồ và dạ dày lộn ngược. Các nhóm này khác nhau về giải phẫu, mức độ khó của phẫu thuật và nguy cơ tái phát. Thời gian theo dõi hữu ích nhưng vẫn còn hạn chế đối với một tình trạng mà tái phát có thể xuất hiện sau nhiều năm.
Ngoài ra, nghiên cứu còn dựa một phần vào các kết cục dựa trên triệu chứng. Mặc dù triệu chứng có liên quan rất quan trọng, chúng không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác sự hiện diện hay vắng mặt của tái phát giải phẫu. Cần có theo dõi hình ảnh học hoặc nội soi dài hạn để xác định độ bền vững rõ hơn.
Kết luận
Phẫu thuật sửa chữa thoát vị khe hoành tái phát và phẫu thuật thoát vị cạnh thực quản khổng lồ vẫn là các thủ thuật đòi hỏi kỹ thuật cao, kèm nguy cơ thất bại đáng kể. Các đường rạch giãn cơ hoành bên có thể là một kỹ thuật bổ sung hữu ích bằng cách giảm lực căng tại lỗ thực quản và cho phép đóng kín chắc chắn hơn, ít căng hơn.
Trong đoàn hệ này, cách tiếp cận này khả thi và đi kèm kết quả triệu chứng tốt, bao gồm giảm rõ rệt ợ nóng và cải thiện sự thoải mái sau mổ nói chung. Mặc dù các kết quả này đáng khích lệ, chúng vẫn chưa đủ để xác lập kỹ thuật này như một tiêu chuẩn chung. Cần có các nghiên cứu lớn hơn, theo dõi lâu hơn và đánh giá hình ảnh khách quan để xác định liệu chiến lược này có thực sự làm giảm tái phát lâu dài hay không.
Hiện tại, nghiên cứu cho thấy các đường rạch giãn được lựa chọn cẩn thận có thể là một công cụ giá trị trong “kho vũ khí” của phẫu thuật viên đối với những ca sửa chữa thoát vị khe hoành khó khăn nhất.