Bối cảnh
Phẫu thuật chống trào ngược nội soi ổ bụng là phương pháp điều trị đã được thiết lập vững chắc cho bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD), đặc biệt ở những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với thuốc hoặc mong muốn một giải pháp phẫu thuật bền vững. Khi được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, phương pháp này có thể kiểm soát triệu chứng rất tốt và cải thiện chất lượng cuộc sống lâu dài. Tuy nhiên, một trong những bước khó khăn nhất của phẫu thuật này là phục hồi lỗ thực quản qua cơ hoành, hay hiatus, nơi thực quản đi qua cơ hoành.
Thất bại trong phục hồi hiatus là một vấn đề đã được ghi nhận trong hai tình huống đặc biệt khó: phẫu thuật lại đối với trào ngược tái phát hoặc thoát vị hiatus tái phát, và sửa chữa ban đầu các thoát vị hiatus rất lớn hoặc khổng lồ, bao gồm thoát vị cạnh thực quản và các trường hợp được gọi là dạ dày lộn ngược. Những phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao vì mô sẹo, giải phẫu bị biến đổi và tình trạng kéo giãn mô mạn tính có thể tạo ra lực căng đáng kể lên đường phục hồi. Người ta cho rằng lực căng cao tại các trụ cơ hoành làm tăng nguy cơ tái phát.
Mặc dù tăng cường bằng lưới tại hiatus đã được sử dụng rộng rãi, các nghiên cứu dài hạn chưa chứng minh nhất quán rằng lưới có thể ngăn ngừa tái phát, đồng thời vẫn tồn tại lo ngại về các biến chứng liên quan đến lưới. Vì lý do đó, các phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tìm kiếm những kỹ thuật bổ sung có thể làm giảm lực căng và cải thiện độ bền của phục hồi. Một trong những ý tưởng như vậy là sử dụng các đường rạch giãn cơ hoành ở phía ngoài hiatus, nhằm giải phóng lực căng và giúp các trụ cơ hoành khép lại dễ dàng hơn mà không bị quá căng.
Mục tiêu
Nghiên cứu này đánh giá liệu việc bổ sung các đường rạch giãn ở bên ngoài vào các ca phục hồi hiatus khó có khả thi hay không và có thể mang lại lợi ích ở những bệnh nhân phải phẫu thuật lại hoặc sửa chữa thoát vị hiatus khổng lồ hay không. Các tác giả đặc biệt quan tâm liệu kỹ thuật này có thể làm giảm lực căng đường khâu và hỗ trợ cải thiện các kết cục do bệnh nhân tự báo cáo, như giảm ợ nóng và khó nuốt, vốn có thể gợi ý tái phát triệu chứng nếu kéo dài hoặc quay trở lại.
Phương pháp
Phân tích bao gồm các bệnh nhân được điều trị từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 10 năm 2022 tại một trung tâm có cơ sở dữ liệu tiền cứu về phẫu thuật chống trào ngược nội soi ổ bụng. Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn theo đường tiếp cận 5 trocar, kèm theo một thao tác bổ sung nhằm giảm lực căng trong quá trình đóng hiatus.
Phần lớn bệnh nhân được thực hiện các đường rạch giãn hai bên ở cơ hoành, ở phía ngoài hiatus, trước khi hoàn tất phục hồi các trụ cơ hoành. Mục tiêu là tạo điều kiện cho sự áp sát các trụ cơ hoành mà không còn lực căng. Các phẫu thuật viên chủ ý tránh mở màng phổi để giảm nguy cơ tràn khí màng phổi do CO2 (capnothorax), một tình trạng trong đó khí carbon dioxide đi vào khoang ngực trong quá trình nội soi và có thể làm phức tạp thủ thuật.
Quần thể nghiên cứu bao gồm bệnh nhân có thoát vị hiatus tái phát có triệu chứng, thoát vị hiatus khổng lồ, dạ dày lộn ngược và thoát vị cạnh thực quản. Các tác giả đánh giá tính khả thi, kết cục ngắn đến trung hạn và các triệu chứng do bệnh nhân báo cáo sau phẫu thuật. Các biến số được quan tâm gồm khó nuốt, ợ nóng và việc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế bơm proton. Kết quả được đối chiếu với điểm Visick, một thước đo truyền thống về kiểm soát triệu chứng sau mổ trong phẫu thuật chống trào ngược, trong đó điểm thấp hơn cho thấy kết quả tốt hơn.
Kết quả
Tổng cộng 84 bệnh nhân được phân tích, với thời gian theo dõi trung vị là 24 tháng. Nhóm nghiên cứu gồm 58 nữ và 26 nam, tuổi trung bình 62 năm và chỉ số khối cơ thể trung bình 28 kg/m2. Bệnh nhân có nhiều chỉ định phức tạp: 32 người có thoát vị khổng lồ có triệu chứng, 25 người có dạ dày lộn ngược, và 27 người có thoát vị hiatus tái phát. Ba bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu.
Nhìn chung, kết quả triệu chứng khá khả quan. Trong số 77 bệnh nhân được đánh giá, 59 người không còn triệu chứng và 16 người chỉ còn triệu chứng nhẹ sau phẫu thuật. Tình trạng hết hoàn toàn ợ nóng được ghi nhận ở 84% toàn bộ nhóm nghiên cứu. Khi phân tích theo phân nhóm, điểm Visick 1, phản ánh kiểm soát triệu chứng rất tốt, được ghi nhận ở 26% các trường hợp phẫu thuật lại và ở 50,6% nhóm dạ dày lộn ngược hoặc thoát vị cạnh thực quản.
Chỉ có hai bệnh nhân báo cáo triệu chứng phù hợp với Visick 3. Một trong số đó đã trải qua lần phẫu thuật lại thứ ba và nhiều khả năng có triệu chứng liên quan đến tổn thương dây thần kinh phế vị hơn là chỉ đơn thuần tái phát thoát vị. Bốn bệnh nhân mất theo dõi và ba người tử vong do các nguyên nhân không liên quan đến phẫu thuật.
Về mặt thực hành, kỹ thuật này có vẻ khả thi trong bối cảnh phẫu thuật phức tạp. Các tác giả cho rằng các đường rạch giãn có thể đã giúp giảm lực căng lên đường đóng hiatus, điều đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có mô sẹo, giải phẫu biến dạng hoặc thoát vị kích thước lớn.
Diễn giải
Thách thức lớn trong sửa chữa thoát vị hiatus tái phát hoặc khổng lồ không chỉ là đóng hiatus, mà là đóng mà không tạo ra lực căng quá mức. Nếu đường đóng quá chặt hoặc chịu lực quá lớn, phục hồi có thể thất bại theo thời gian. Cơ sở của các đường rạch giãn cơ hoành rất đơn giản: bằng cách giải phóng mô xung quanh theo chiều bên, phẫu thuật viên có thể đưa các trụ cơ hoành lại gần nhau một cách tự nhiên hơn và duy trì một phục hồi ổn định hơn.
Cách tiếp cận này hấp dẫn vì không phụ thuộc vào vật liệu ngoại lai vĩnh viễn như lưới. Ngoài ra, việc tránh vào màng phổi có thể làm giảm nguy cơ biến chứng ngực. Kỹ thuật này có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có khuyết hổng lớn, đã từng phẫu thuật trước đó, hoặc chất lượng mô kém. Nó cũng có ý nghĩa trong các tình huống cấp cứu, nơi biến dạng giải phẫu có thể rất nặng.
Tuy nhiên, nghiên cứu này chủ yếu cho thấy tính khả thi và kết quả triệu chứng thuận lợi, chứ chưa chứng minh dứt khoát rằng các đường rạch giãn làm giảm tái phát lâu dài. Cải thiện do bệnh nhân tự báo cáo là quan trọng, nhưng không thay thế được theo dõi khách quan bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi. Một bệnh nhân có thể cảm thấy tốt dù vẫn còn tái phát giải phẫu nhỏ; ngược lại, triệu chứng có thể tái xuất hiện vì những lý do không liên quan đến thất bại của sửa chữa thoát vị.
Ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu này đóng góp vào nỗ lực tìm kiếm các giải pháp tốt hơn trong phẫu thuật thoát vị hiatus phức tạp. Đối với phẫu thuật viên, kết quả ủng hộ quan điểm rằng các chiến lược giảm lực căng đáng được cân nhắc nghiêm túc, đặc biệt trong phẫu thuật lại và các thoát vị khổng lồ, nơi phục hồi chuẩn có khả năng gặp khó khăn. Đối với bệnh nhân, điều này gợi ý rằng có thể đạt được giảm triệu chứng bền vững hơn khi kỹ thuật sửa chữa được điều chỉnh theo giải phẫu và lực căng tại hiatus.
Kết quả cũng nhấn mạnh một nguyên tắc quan trọng trong phẫu thuật đường tiêu hóa trên: kết cục tốt thường phụ thuộc vào việc điều chỉnh kỹ thuật theo từng bệnh nhân thay vì áp dụng một phương pháp chung cho mọi trường hợp. Trong các thoát vị hiatus phức tạp, sự cân bằng giữa đóng kín đầy đủ và lực căng quá mức là yếu tố then chốt.
Hạn chế
Là một phân tích hồi cứu, nghiên cứu này có những hạn chế nhất định. Không có nhóm chứng ngẫu nhiên được điều trị bằng phục hồi tiêu chuẩn mà không rạch giãn, do đó không thể kết luận chắc chắn rằng kỹ thuật này vượt trội hơn. Cỡ mẫu ở mức vừa phải, và thời gian theo dõi, dù hữu ích, vẫn chưa đủ dài để đánh giá đầy đủ tình trạng tái phát trong nhiều năm. Ngoài ra, các kết cục dựa trên triệu chứng, mặc dù rất liên quan với người bệnh, không phải lúc nào cũng tương quan hoàn toàn với thành công về mặt giải phẫu.
Các nghiên cứu trong tương lai lý tưởng nên có thời gian theo dõi dài hơn, đánh giá khách quan bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi, và so sánh với phục hồi tiêu chuẩn cũng như các chiến lược có sử dụng lưới. Những dữ liệu như vậy sẽ làm rõ liệu các đường rạch giãn có thực sự làm giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện độ bền lâu dài hay không.
Kết luận
Sửa chữa thoát vị hiatus tái phát và thoát vị cạnh thực quản khổng lồ vẫn là một lĩnh vực phẫu thuật khó khăn. Trong nghiên cứu này, các đường rạch giãn cơ hoành ở bên ngoài dường như là một biện pháp bổ trợ khả thi cho phục hồi hiatus và có liên quan đến giảm triệu chứng tốt ở đa số bệnh nhân. Khoảng 84,4% bệnh nhân báo cáo cải thiện các triệu chứng trào ngược hoặc ợ nóng.
Mặc dù các kết quả này đầy hứa hẹn, vẫn cần theo dõi khách quan lâu dài để xác định liệu kỹ thuật này có thể một cách đáng tin cậy làm giảm tái phát thoát vị và trở thành công cụ chuẩn trong sửa chữa thoát vị hiatus khó hay không.
Tài liệu tham khảo
Karunaratne R, Bergmann C, Widmann K, Convalexius C, Sebesta CG, Kisser M, Sebesta C, Prager MRE. Role of relaxing lateral incisions as an add-on to the difficult hiatal repair in redo and giant hernia cases. Surgery. 2026-05-29;195:110242. PMID: 42209325.