Nền tảng
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ di căn, thường viết tắt là mNSCLC, là giai đoạn tiến triển nhất của bệnh đã chiếm một tỷ lệ lớn các ca tử vong do ung thư phổi. Trong những năm gần đây, cách điều trị bệnh này đã thay đổi đáng kể. Các phương pháp điều trị như ức chế điểm kiểm tra miễn dịch, liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử và các phác đồ hóa trị tinh vi hơn đã cải thiện sự sống còn cho nhiều bệnh nhân và thường dễ dung nạp hơn so với các phương pháp cũ.
Tuy nhiên, ít người biết về tần suất người cao tuổi ở Hoa Kỳ thực sự nhận được điều trị toàn thân trong thực hành lâm sàng. Điều này rất quan trọng vì hầu hết những người được chẩn đoán mắc ung thư phổi di căn đều ở độ tuổi cao, và mô hình điều trị thực tế có thể khác với kết quả thử nghiệm lâm sàng. Thử nghiệm lâm sàng thường tuyển chọn những bệnh nhân khỏe mạnh hơn, trong khi thực hành hàng ngày bao gồm cả những bệnh nhân yếu đuối, mắc nhiều bệnh mãn tính, có rào cản về nhận thức hoặc xã hội, và sức khỏe suy giảm nhanh chóng.
Nghiên cứu này đã xem xét tỷ lệ điều trị ở người cao tuổi mắc mNSCLC bằng cách sử dụng một tập dữ liệu dựa trên dân số lớn, với mục đích hiểu ai được điều trị, ai không, và những mô hình đó đã thay đổi như thế nào theo thời gian.
Thiết kế nghiên cứu và nguồn dữ liệu
Các nhà nghiên cứu đã sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu đăng ký ung thư Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) và các yêu cầu thanh toán Medicare. Sự kết hợp này đặc biệt hữu ích cho nghiên cứu dân số vì nó ghi lại cả thông tin chẩn đoán ung thư và các dịch vụ y tế thực sự được thanh toán cho người cao tuổi được bảo hiểm bởi Medicare.
Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên được chẩn đoán mắc mNSCLC từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2021. Phân tích xem xét liệu bệnh nhân có từng nhận được điều trị toàn thân hay không, nghĩa là điều trị đi qua cơ thể thay vì bị giới hạn ở một vị trí. Trong ung thư phổi, điều này thường bao gồm hóa trị, miễn dịch trị, liệu pháp nhắm mục tiêu, hoặc sự kết hợp của những phương pháp này.
Các nhà nghiên cứu cũng xem xét các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc điều trị, bao gồm:
– Tuổi
– Giới tính
– Dân tộc
– Tình trạng hôn nhân
– Gánh nặng bệnh kèm
– Loại phân loại mô học của ung thư
– Chỗ cư trú nông thôn hoặc đô thị
– Loại bảo hiểm Medicare
– Giới thiệu đến chuyên gia ung bướu
– Xét nghiệm sinh học phân tử
Để tính đến thực tế là một số bệnh nhân chết trước khi điều trị có thể bắt đầu, nghiên cứu đã sử dụng mô hình rủi ro cạnh tranh. Điều này rất quan trọng trong ung thư phổi di căn vì cái chết chính nó có thể ngăn chặn việc điều trị xảy ra và có thể làm méo mó các phân tích đơn giản hơn.
Ai được bao gồm
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 254.611 người cao tuổi mắc mNSCLC. Độ tuổi trung bình là 73 tuổi, với khoảng tứ phân vị từ 68 đến 80 tuổi. Hơn một nửa là nam giới.
Theo dân tộc, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là người da trắng, với tỷ lệ nhỏ hơn của người da đen, người châu Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha và các nhóm khác hoặc không rõ. Sự phân bố này phản ánh dân số cơ bản được ghi nhận trong cơ sở dữ liệu đăng ký và Medicare.
Một đặc điểm đáng chú ý của đối tượng nghiên cứu là nhiều bệnh nhân chết nhanh chóng sau khi được chẩn đoán. Khoảng 39,8% chết trong vòng 90 ngày kể từ khi được chẩn đoán. Thời gian sống sót ngắn này giúp giải thích tại sao tỷ lệ điều trị lại khó khăn như vậy trong ung thư phổi di căn: một số bệnh nhân được chẩn đoán quá muộn, có bệnh tiến triển nhanh chóng, hoặc quá yếu để bắt đầu điều trị.
Kết quả chính
Tổng cộng, 46,8% bệnh nhân từng nhận được điều trị toàn thân. Nói cách khác, chỉ có ít hơn một nửa số người cao tuổi mắc mNSCLC nhận được bất kỳ liệu pháp chống ung thư toàn thân nào.
Trong số những bệnh nhân chết trong vòng 90 ngày kể từ khi được chẩn đoán, chỉ có 13,2% được điều trị. Trái lại, 69% những người sống lâu hơn 90 ngày đã nhận được điều trị. Sự khác biệt này làm nổi bật một thực tế lâm sàng quan trọng: những bệnh nhân nặng nhất thường không thể bắt đầu điều trị trước khi tình trạng của họ xấu đi thêm.
Tỷ lệ điều trị chỉ cải thiện nhẹ từ năm 2006 đến năm 2021, mặc dù có những tiến bộ lớn trong các phương pháp điều trị có sẵn trong giai đoạn đó. Kết quả này đặc biệt đáng chú ý. Một số người có thể mong đợi tỷ lệ sử dụng điều trị tăng lên khi miễn dịch trị và thuốc nhắm mục tiêu trở nên hiệu quả hơn và đôi khi ít độc hại hơn so với hóa trị cũ. Thay vào đó, tỷ lệ điều trị hầu như không thay đổi, cho thấy những tiến bộ trong khoa học chưa hoàn toàn chuyển thành chăm sóc ở cấp độ dân số.
Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ điều trị cao hơn hoặc thấp hơn
Một số yếu tố có liên quan đến khả năng nhận được điều trị.
Việc giới thiệu đến chuyên gia ung bướu có một trong những mối liên hệ mạnh mẽ nhất với việc điều trị. Những bệnh nhân được giới thiệu có khả năng cao hơn nhiều để nhận được điều trị toàn thân. Trong mô hình rủi ro cạnh tranh, tỷ lệ nguy cơ là 2,5, có nghĩa là việc giới thiệu có liên quan đến khả năng điều trị cao hơn đáng kể theo thời gian. Tại 180 ngày, điều này tương ứng với tỷ lệ mắc bệnh tích lũy cao hơn 30,3% so với những bệnh nhân không được giới thiệu.
Điều này có ý nghĩa lâm sàng. Nó cho thấy việc tiếp cận đánh giá chuyên khoa có thể là cổng vào quan trọng để điều trị. Khi bệnh nhân không được gặp chuyên khoa sớm, cơ hội cho việc xét nghiệm sinh học phân tử, thảo luận điều trị và quyết định chia sẻ có thể bị mất.
Việc xét nghiệm sinh học phân tử cũng quan trọng. Những bệnh nhân được xét nghiệm sinh học phân tử có tỷ lệ mắc bệnh tích lũy cao hơn 17,8% tại 180 ngày. Điều này có lý vì xét nghiệm sinh học phân tử hiện nay là thiết yếu trong mNSCLC. Nó xác định các đặc điểm khối u có thể mở ra cánh cửa cho liệu pháp nhắm mục tiêu hoặc miễn dịch trị. Các sinh học phân tử phổ biến bao gồm đột biến EGFR, sự tái cấu trúc ALK và ROS1, đột biến BRAF, bỏ qua exon 14 của MET, biến đổi RET và NTRK, và biểu hiện PD-L1.
Tuổi tác có ảnh hưởng mạnh mẽ đến việc điều trị. Những bệnh nhân trên 80 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh tích lũy thấp hơn 15,4% tại 180 ngày so với những bệnh nhân từ 65 đến 69 tuổi. Điều này không gây ngạc nhiên, nhưng nó đặt ra những lo ngại quan trọng. Một phần sự khác biệt có thể phản ánh các vấn đề y tế chính đáng như yếu đuối, chức năng cơ quan bị suy giảm, hoặc lựa chọn của bệnh nhân. Tuy nhiên, nó cũng có thể phản ánh việc điều trị không đầy đủ dựa trên tuổi tác.
Phân loại mô học của ung thư cũng quan trọng. Những bệnh nhân có NSCLC được phân loại là không xác định khác có tỷ lệ mắc bệnh tích lũy thấp hơn 12,8% so với những bệnh nhân mắc adenocarcinoma. Điều này có thể phản ánh việc chuẩn đoán không đầy đủ, khó khăn trong việc lấy đủ mô, hoặc ít cơ hội để xác định các bất thường có thể nhắm mục tiêu.
Các yếu tố khác liên quan đến sự khác biệt trong việc điều trị bao gồm:
– Gánh nặng bệnh kèm
– Tình trạng hôn nhân
– Bảo hiểm Medicare Phần C hoặc Phần D
– Chỗ cư trú nông thôn
– Dân tộc
Những sự khác biệt này chỉ ra cả yếu tố lâm sàng và xã hội quyết định việc chăm sóc. Chúng cho thấy rằng bảo hiểm, địa lý, hỗ trợ xã hội và bất công cấu trúc có thể ảnh hưởng đến việc bệnh nhân có nhận được điều trị hay không.
Tại sao nghiên cứu này quan trọng
Nghiên cứu này cho thấy rằng, ngay cả trong thời đại có những tiến bộ điều trị nhanh chóng, nhiều người cao tuổi mắc mNSCLC vẫn không nhận được điều trị toàn thân. Đó là một kết quả đáng buồn vì điều trị hiện đại có thể cải thiện cả sự sống sót và chất lượng cuộc sống.
Đồng thời, sẽ quá đơn giản nếu nói rằng mọi bệnh nhân đều nên được điều trị. Ung thư phổi di căn thường hung dữ, và một số bệnh nhân quá yếu để hưởng lợi. Đối với một số, gánh nặng của việc điều trị có thể vượt quá lợi ích có thể có. Vấn đề chính không phải là mọi bệnh nhân phải được điều trị, mà là mọi bệnh nhân nên có cơ hội được đánh giá về điều trị một cách thông báo và kịp thời khi phù hợp.
Tỷ lệ điều trị rất thấp ở những bệnh nhân chết trong vòng 90 ngày cho thấy việc chẩn đoán thường diễn ra muộn trong quá trình bệnh, khi cơ hội cho điều trị đã gần như khép lại. Phát hiện sớm hơn, giới thiệu nhanh chóng, và xét nghiệm sinh học phân tử được rút gọn có thể giúp nhiều bệnh nhân nhận được sự chăm sóc có lợi.
Sự ngụ ý lâm sàng
Các kết quả gợi ý một số bước thực tế để cải thiện chăm sóc:
1. Giới thiệu sớm đến chuyên khoa
Các bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ nội trú, và bác sĩ phổi nên giới thiệu bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư phổi tiến triển đến chuyên khoa ung bướu kịp thời, đặc biệt khi cần phải đưa ra quyết định điều trị nhanh chóng.
2. Xét nghiệm sinh học phân tử nhanh chóng
Xét nghiệm phân tử và xét nghiệm PD-L1 nên được tích hợp sớm trong quá trình khám sàng lọc mNSCLC. Trễ trong việc xét nghiệm có thể làm chậm hoặc ngăn chặn việc tiếp cận với điều trị nhắm mục tiêu hoặc dựa trên miễn dịch trị.
3. Chú ý đến yếu đuối và mục tiêu chăm sóc
Người cao tuổi nên được đánh giá riêng lẻ thay vì dựa trên tuổi tác. Tình trạng chức năng, triệu chứng, nhận thức, dinh dưỡng, hỗ trợ xã hội và mục tiêu của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến việc liệu liệu pháp toàn thân có hợp lý hay không.
4. Hỗ trợ cho bệnh nhân có rào cản xã hội
Vận chuyển, tiếp cận ở vùng nông thôn, bảo hiểm, rào cản ngôn ngữ và khả năng có người chăm sóc có thể ảnh hưởng đến việc bắt đầu điều trị. Giải quyết những vấn đề này có thể giúp giảm bất bình đẳng.
5. Phối hợp chăm sóc tốt hơn
Vì ung thư phổi di căn tiến triển nhanh chóng, các hệ thống đẩy nhanh việc chẩn đoán, sinh thiết, xem xét bệnh lý, phân tích sinh học phân tử và tư vấn chuyên khoa ung bướu có khả năng cải thiện việc tiếp cận điều trị.
Điều trị toàn thân thường có nghĩa là gì trong mNSCLC
Điều trị toàn thân cho mNSCLC không phải là một phương pháp điều trị duy nhất. Đây là một danh mục bao gồm nhiều cách tiếp cận:
– Hóa trị, tấn công các tế bào phân chia nhanh chóng
– Miễn dịch trị, giúp hệ thống miễn dịch nhận biết và tấn công các tế bào ung thư
– Liệu pháp nhắm mục tiêu, chặn các thay đổi gen cụ thể thúc đẩy sự tăng trưởng của khối u
– Các phác đồ kết hợp, có thể ghép hóa trị với miễn dịch trị hoặc sử dụng các cách tiếp cận tùy chỉnh khác
Lựa chọn tốt nhất phụ thuộc vào sinh học khối u, tình trạng PD-L1, các đột biến gen cụ thể, gánh nặng triệu chứng và tình trạng tổng thể của bệnh nhân. Ở một số bệnh nhân có đột biến có thể hành động, liệu pháp nhắm mục tiêu có thể đặc biệt hiệu quả và có thể dễ dung nạp hơn so với hóa trị truyền thống.
Hạn chế cần lưu ý
Vì đây là một nghiên cứu quan sát, nó có thể chỉ ra các mối liên hệ nhưng không thể chứng minh lý do tại sao điều trị có hoặc không xảy ra. Một số chi tiết quan trọng khác cũng không được ghi nhận đầy đủ trong dữ liệu yêu cầu thanh toán, chẳng hạn như sở thích của bệnh nhân, các biện pháp yếu đuối, tình trạng hoạt động, lịch sử hút thuốc, hoặc lý do chính xác mà bác sĩ quyết định không điều trị.
Ngoài ra, các yêu cầu thanh toán Medicare có thể xác định liệu các dịch vụ có được thanh toán hay không, nhưng chúng không luôn tiết lộ bối cảnh lâm sàng đầy đủ. Ví dụ, bệnh nhân có thể từ chối điều trị, có thể nhận được chăm sóc bên ngoài hệ thống được ghi nhận, hoặc có thể được coi là không phù hợp về mặt y tế để điều trị do tuổi thọ hạn chế.
Ngay cả với những hạn chế này, nghiên cứu vẫn cung cấp một bức tranh thông tin cao về chăm sóc thực tế trong một dân số lớn và đa dạng.
Kết luận
Trong số người cao tuổi mắc mNSCLC, ít hơn một nửa từng nhận được điều trị toàn thân, và tỷ lệ điều trị chỉ cải thiện nhẹ từ năm 2006 đến năm 2021. Việc giới thiệu đến chuyên khoa ung bướu và xét nghiệm sinh học phân tử có liên quan chặt chẽ đến việc điều trị, trong khi tuổi cao, một số kết quả mô học và các yếu tố xã hội hoặc liên quan đến bảo hiểm có liên quan đến tỷ lệ điều trị thấp hơn.
Nghiên cứu cho thấy rằng những tiến bộ lớn trong điều trị ung thư phổi chưa hoàn toàn đạt được nhiều người cao tuổi trong thực hành hàng ngày. Cải thiện việc tiếp cận chuyên khoa sớm, đẩy nhanh xét nghiệm sinh học phân tử và giải quyết các rào cản chăm sóc có thể giúp đảm bảo rằng nhiều bệnh nhân hơn nữa, những người có thể hưởng lợi từ điều trị toàn thân, thực sự nhận được nó.