Bóc nhân khối u hay cắt tá tràng – tụy: lựa chọn nào tối ưu cho khối u lành tính và độ thấp ở đầu tụy?

Điểm nổi bật

• Bóc nhân khối u (enucleation) là một lựa chọn phẫu thuật bảo tồn nhu mô cho các khối u lành tính và khối u tụy đầu ác tính độ thấp, với chất lượng cuộc sống dài hạn tốt hơn so với phẫu thuật cắt tá tràng – tụy (pancreatoduodenectomy).
• Mặc dù bóc nhân khối u làm tăng tỷ lệ rò tụy sau mổ có ý nghĩa lâm sàng (clinically relevant postoperative pancreatic fistula, CR-POPF), phương pháp này lại liên quan đến ít biến chứng nặng hơn, giảm chậm làm rỗng dạ dày và thời gian nằm viện ngắn hơn.
• Người bệnh được bóc nhân khối u có tỷ lệ đái tháo đường mới khởi phát thấp hơn và tỷ lệ quay lại làm việc cao hơn, đặc biệt rõ ở các khối u có kích thước ≤2,5 cm.
• Bằng chứng hiện có ủng hộ bóc nhân khối u như một phương pháp khả thi về mặt kỹ thuật và chấp nhận được về mặt ung thư học đối với một số trường hợp u nhú nhầy trong ống tụy (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) và các khối u tụy nguy cơ thấp khác ở đầu tụy hoặc mỏm móc tụy.

Bối cảnh

Các khối u lành tính và ác tính độ thấp ở đầu tụy, bao gồm u nhú nhầy trong ống tụy (IPMN) độ thấp và u giả nhú đặc, đặt ra thách thức lâm sàng khi cần cân bằng giữa kiểm soát ung thư và bảo tồn chức năng tụy. Phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn truyền thống là cắt tá tràng – tụy (pancreatoduodenectomy, PD hay phẫu thuật Whipple), vốn có hiệu quả về mặt ung thư học nhưng đi kèm tỷ lệ bệnh suất đáng kể, thời gian nằm viện kéo dài và mất nhiều nhu mô tụy, thường dẫn đến suy nội tiết và ngoại tiết. Ngược lại, bóc nhân khối u—một kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ nhằm bảo tồn mô tụy bình thường—đã nổi lên như một lựa chọn hấp dẫn nhờ kỳ vọng giảm rối loạn sinh lý, nhưng vẫn bị hạn chế bởi lo ngại về nguy cơ chu phẫu như rò tụy và tính đầy đủ về mặt ung thư học. Việc hiểu rõ nguy cơ chu phẫu so sánh, kết cục chức năng và chất lượng cuộc sống sau các thủ thuật này là thiết yếu để đưa ra quyết định lâm sàng có cơ sở.

Nội dung chính

Sự phát triển theo thời gian của bằng chứng

Các nghiên cứu hồi cứu sớm đã cung cấp những dữ liệu đầu tiên về tính khả thi của bóc nhân khối u đối với các khối u tụy nguy cơ thấp. Một nghiên cứu hồi cứu so sánh năm 2017 của Wada và cộng sự (PMID:28011509) đánh giá bóc nhân khối u so với cắt tá tràng – tụy ở các nhóm nhỏ bệnh nhân IPMN khu trú tại đầu tụy hoặc mỏm móc tụy. Kết quả cho thấy bóc nhân khối u giúp giảm rõ rệt thời gian mổ và lượng máu mất, giảm tỷ lệ rò tụy độ B và ít biến chứng nặng hơn (phân độ Clavien-Dindo III), đồng thời bảo tồn chức năng nội tiết mà không ghi nhận tái phát bệnh trong thời gian theo dõi trung hạn.

Tương tự, năm 2013, Mascarenhas và cộng sự (PMID:24573589) mô tả đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật của u giả nhú đặc chủ yếu nằm ở đầu tụy, ghi nhận rằng bóc nhân khối u được thực hiện trong một số trường hợp chọn lọc với kết quả thuận lợi.

Những nghiên cứu nền tảng này đã xác lập tính khả thi về mặt kỹ thuật và tiềm năng an toàn ung thư học của bóc nhân khối u, nhưng bị giới hạn bởi cỡ mẫu nhỏ và khả năng khái quát hóa hạn chế.

Các đoàn hệ so sánh quy mô lớn gần đây và phân tích ghép điểm xu hướng

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm mang tính then chốt của Yao và cộng sự (JAMA Surgery, 2026; PMID: 42814443) cung cấp phân tích toàn diện nhất cho đến nay, bao gồm 660 người bệnh được điều trị bằng bóc nhân khối u (n=297) hoặc cắt tá tràng – tụy (n=363) tại bốn trung tâm có khối lượng phẫu thuật lớn ở Trung Quốc, với thời gian theo dõi trung vị 36 tháng. Ghép điểm xu hướng tạo ra 217 cặp cân bằng tốt, giúp giảm sai lệch chọn mẫu.

Tiêu chí đánh giá chính, tức rò tụy sau mổ có ý nghĩa lâm sàng (CR-POPF; độ B hoặc C theo ISGPS), cao hơn đáng kể sau bóc nhân khối u (33,2% so với 10,6%; OR hiệu chỉnh 4,22; p<0,001), phù hợp với nguy cơ làm tổn thương hệ thống ống tụy trong phẫu thuật bảo tồn nhu mô. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng nặng (Clavien-Dindo III trở lên) thấp hơn ở nhóm bóc nhân khối u (8,8% so với 17,1%; OR hiệu chỉnh 0,37; p=0,002), tương tự với tình trạng chậm làm rỗng dạ dày (4,6% so với 25,3%; p<0,001), và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn đáng kể (trung vị 9 ngày so với 15 ngày; p<0,001).

Đáng chú ý, kết cục chất lượng cuộc sống dài hạn nghiêng về phía bóc nhân khối u, với điểm trạng thái sức khỏe toàn cầu cao hơn (trung bình 77,4 so với 62,1; p<0,001), tỷ lệ đái tháo đường mới khởi phát thấp hơn (7,8% so với 33,3%; p<0,001) và tỷ lệ quay lại làm việc cao hơn (92,7% so với 72,0%; p<0,001). Các lợi ích này đặc biệt rõ ở nhóm khối u ≤2,5 cm, trong đó khác biệt về biến chứng theo hướng có lợi cho bóc nhân khối u là lớn nhất (5,8% so với 26,2%; p tương tác=0,01).

Bằng chứng theo тип u và kích thước

Tính phù hợp về mặt kỹ thuật và ung thư học của bóc nhân khối u phụ thuộc vào đặc điểm khối u. Đối với IPMN nhánh có tiềm năng ác tính thấp nằm ở đầu tụy hoặc mỏm móc tụy, cắt bỏ hạn chế bằng bóc nhân khối u có thể bảo tồn chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy đồng thời vẫn đảm bảo kiểm soát ung thư học, như đã được Wada và cộng sự chứng minh. Đáng lưu ý, ở các trường hợp IPMN nguy cơ thấp được chọn lọc, không ghi nhận tái phát hoặc tử vong liên quan đến bệnh trong thời gian theo dõi tương đối dài.

Đối với u giả nhú đặc—thường gặp ở nữ trẻ và chủ yếu khu trú tại đầu tụy—bóc nhân khối u là một lựa chọn thay thế hấp dẫn, ít bệnh suất hơn so với cắt tá tràng – tụy khi có thể thực hiện về mặt kỹ thuật, được hỗ trợ bởi dữ liệu quan sát cho thấy hồ sơ phẫu thuật thuận lợi.

Khoảng cách từ khối u đến ống tụy chính là yếu tố quyết định quan trọng; bóc nhân khối u có nguy cơ rò tụy cao hơn khi khối u nằm gần ống tụy (<2–3 mm), do đó việc chọn lọc người bệnh và chẩn đoán hình ảnh trước mổ để đánh giá khoảng cách khối u – ống tụy vẫn giữ vai trò then chốt.

Hiểu biết cơ chế và ý nghĩa chức năng

Cắt tá tràng – tụy bao gồm việc cắt bỏ rộng mô tụy và các cấu trúc xung quanh, dẫn đến rối loạn chức năng ngoại tiết và nội tiết, làm tăng nguy cơ đái tháo đường và kém hấp thu. Bóc nhân khối u bảo tồn phần lớn nhu mô tụy và kiến trúc ống tụy, nhờ đó giảm nguy cơ này nhưng đánh đổi bằng nguy cơ tổn thương khu trú ống tụy cao hơn, dẫn đến hình thành rò tụy. Vì vậy, xử trí lâm sàng của các rò này và tác động của chúng lên bệnh suất sẽ khác nhau giữa các thủ thuật.

Quan sát về chất lượng cuộc sống và kết cục chức năng vượt trội hơn với bóc nhân khối u nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo tồn nhu mô trong duy trì cân bằng chuyển hóa và giúp người bệnh sớm trở lại sinh hoạt nền.

Nhận định chuyên gia

Các bằng chứng mới từ những đoàn hệ hồi cứu quy mô lớn và phân tích ghép cặp như của Yao và cộng sự ủng hộ mạnh mẽ việc sử dụng chọn lọc bóc nhân khối u ở các khối u tụy đầu lành tính và ác tính độ thấp, đặc biệt khi kích thước ≤2,5 cm, bằng cách cân đối giữa nguy cơ rò tụy cao hơn với biến chứng nặng thấp hơn, bảo tồn chức năng tốt hơn và chất lượng cuộc sống cải thiện.

Các hướng dẫn lâm sàng hiện tại vẫn chưa tích hợp đầy đủ các phát hiện này do thiếu thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu. Do nguy cơ rò tụy vẫn còn, người bệnh cần được tư vấn về các biến chứng có thể xảy ra và các trung tâm cần bảo đảm có chuyên môn trong xử trí rò tụy.

Tính an toàn ung thư học, đặc biệt đối với IPMN, được ủng hộ bởi các loạt ca nhỏ hơn nhưng đòi hỏi lựa chọn cẩn thận, nhất là tránh bóc nhân khối u trong các trường hợp loạn sản độ cao hoặc có xâm lấn.

Hạn chế của các nghiên cứu hiện có bao gồm thiết kế hồi cứu, khả năng còn nhiễu tồn dư dù đã ghép cặp, và đánh giá còn hạn chế về kết cục ung thư học dài hạn ngoài thời gian theo dõi trung vị 3 năm. Cần có các nghiên cứu tiến cứu, lý tưởng nhất là ngẫu nhiên, để xác thực các kết quả này.

Kết luận

Bóc nhân khối u nổi lên như một chiến lược phẫu thuật khả thi về mặt kỹ thuật và lấy người bệnh làm trung tâm đối với các khối u lành tính và ác tính độ thấp ở đầu tụy và mỏm móc tụy, với khả năng bảo tồn chức năng tụy và chất lượng cuộc sống tốt hơn cùng nguy cơ chu phẫu chấp nhận được ở những người bệnh được chọn lọc cẩn thận. Cắt tá tràng – tụy vẫn là tiêu chuẩn đối với các khối u lớn hơn, xâm lấn hoặc có nguy cơ cao hơn. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào xác thực tiến cứu, hoàn thiện tiêu chí chọn bệnh dựa trên kích thước khối u, vị trí và mức độ gần với ống tụy, đồng thời tối ưu hóa quy trình chăm sóc chu phẫu nhằm giảm bệnh suất liên quan đến rò tụy.

Tài liệu tham khảo

• Yao Z, Gao Y, Wang W, et al. Enucleation vs Pancreatoduodenectomy for Benign and Low-Grade Pancreatic Head Tumors. JAMA Surg. 2026;PMID:42814443.
• Wada H, Kanemoto H, Komoda K, et al. Technical Feasibility and Oncological Legitimacy of Enucleation of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Located at the Pancreatic Head or Uncinate Process. Anticancer Res. 2017;37(1):321-326. PMID:28011509.
• Mascarenhas TGF, de Oliveira EC, Cardoso CF, et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreatic: evaluation of clinical, radiological and surgical profiles. Rev Col Bras Cir. 2013;40(5):398-403. PMID:24573589.