Dự đoán bằng OCT về thời điểm khởi phát teo tại hố trung tâm và ngoài hố trung tâm trong thoái hóa điểm vàng do tuổi tác giai đoạn trung gian: ý nghĩa lâm sàng và giá trị biomarker

Điểm nổi bật

• Các tổn thương tomographic nền tại hố trung tâm, bao gồm drusen mềm, lắng đọng drusenoid dưới võng mạc (subretinal drusenoid deposits, SDD), bong biểu mô sắc tố võng mạc drusenoid (drusenoid pigment epithelial detachment, dPED), tổn thương vitelliform mắc phải (acquired vitelliform lesions, AVL) và teo không hoàn toàn biểu mô sắc tố võng mạc và lớp võng mạc ngoài (incomplete retinal pigment epithelium and outer retinal atrophy, iRORA), có khả năng dự đoán khác nhau kiểu khởi phát teo hoàn toàn biểu mô sắc tố võng mạc và lớp võng mạc ngoài (complete retinal pigment epithelial and outer retinal atrophy, cRORA) khởi phát tại hố trung tâm so với ngoài hố trung tâm ở thoái hóa điểm vàng do tuổi tác giai đoạn trung gian (intermediate age-related macular degeneration, iAMD).
• Lắng đọng drusenoid dưới võng mạc (SDD) và drusen mềm chủ yếu liên quan đến khởi phát teo ngoài hố trung tâm, trong khi AVL, iRORA và dPED liên quan nhiều hơn đến khởi phát tại hố trung tâm, gợi ý các kiểu tiến triển không gian khác nhau tùy theo phân nhóm tổn thương.
• Sau khi cRORA ngoài hố trung tâm đã hình thành, khoảng thời gian cho đến khi hố trung tâm bị ảnh hưởng tương tự giữa các loại tổn thương, cho thấy một giai đoạn tiến triển teo chung bất kể đặc điểm tổn thương ban đầu.
• Sự hiện diện của các ổ tăng phản xạ khu trú ở hố trung tâm (hyperreflective foci, HRF) là yếu tố dự báo độc lập cho tiến triển nhanh hơn tới teo hố trung tâm, cho thấy giá trị của HRF như một biomarker mạnh để phân tầng nguy cơ và theo dõi.

Bối cảnh

Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (age-related macular degeneration, AMD) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực trung tâm không hồi phục trên toàn cầu, đặc biệt ảnh hưởng đến người cao tuổi. AMD giai đoạn trung gian (iAMD) là một giai đoạn bệnh quan trọng, đặc trưng bởi drusen lớn và các thay đổi cận lâm sàng khác, tạo nền cho kiểu hình teo hoặc tân mạch tiến triển. Teo hoàn toàn biểu mô sắc tố võng mạc và lớp võng mạc ngoài (cRORA) là tổn thương teo giai đoạn muộn, tương ứng với teo hoàng điểm địa lý (geographic atrophy, GA) có ý nghĩa lâm sàng, góp phần đáng kể vào suy giảm thị lực. Việc xác định các biomarker sớm dự báo thời điểm khởi phát giải phẫu và kiểu phân bố không gian của cRORA là rất quan trọng để can thiệp kịp thời và cá thể hóa điều trị, đặc biệt trong bối cảnh các liệu pháp cho AMD thể khô đang phát triển nhằm làm chậm tiến triển teo. Những tiến bộ gần đây của chụp cắt lớp kết hợp quang học miền phổ (spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT) cho phép quan sát chi tiết vi cấu trúc võng mạc, phát hiện các tổn thương tomographic tinh vi và các ổ tăng phản xạ khu trú (HRF) xuất hiện trước khi teo hình thành.

Nội dung chính

Bằng chứng từ nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Gagliardi và cộng sự năm 2026

Nghiên cứu mang tính bước ngoặt này đánh giá 129 mắt của 89 bệnh nhân iAMD tiến triển đến cRORA, sử dụng phân tích back-tracking SD-OCT theo dõi dọc với thời gian theo dõi trung bình 10,4 năm. Nghiên cứu định nghĩa vùng hố trung tâm một cách vận hành là phân khu trung tâm 1 mm theo tiêu chí Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) và khảo sát các tổn thương nền tại hố trung tâm, bao gồm drusen mềm, lắng đọng drusenoid dưới võng mạc (SDD), bong biểu mô sắc tố võng mạc drusenoid (dPED), tổn thương vitelliform mắc phải (AVL) và teo không hoàn toàn biểu mô sắc tố võng mạc và lớp võng mạc ngoài (iRORA). Sự hiện diện của HRF cũng được ghi nhận.

Các kết quả chính cho thấy thời điểm khởi phát cRORA được chia tương đối cân bằng giữa kiểu khởi phát tại hố trung tâm trước (46,5%) và ngoài hố trung tâm trước (53,5%). Các mối liên quan có ý nghĩa thống kê được ghi nhận: SDD và drusen mềm tương ứng với khởi phát ngoài hố trung tâm trước (lần lượt 91% và 63%), trong khi AVL, iRORA và dPED thiên về khởi phát tại hố trung tâm trước (lần lượt 70%, 70% và 59%). Điều này gợi ý khuynh hướng phân bố không gian đặc hiệu theo từng loại tổn thương trong tiến triển teo. Hơn nữa, ở các mắt có kiểu khởi phát ngoài hố trung tâm trước, thời gian trung vị để hố trung tâm bị ảnh hưởng dao động tương tự trong khoảng 1,5–1,8 năm bất kể loại tổn thương, cho thấy sự lan rộng teo theo quỹ đạo hội tụ sau khi cRORA ngoài hố trung tâm đã thiết lập.

Đáng chú ý, thời gian đến cRORA tại hố trung tâm ngắn hơn đáng kể ở các mắt có iRORA, dPED và AVL nền so với drusen mềm (tỷ số thời gian lần lượt 0,12; 0,40; và 0,50), biểu thị quỹ đạo teo tiến triển mạnh hơn. HRF ở hố trung tâm dự báo độc lập tiến triển nhanh hơn (tỷ số thời gian 0,66), nhấn mạnh vai trò của HRF như một biomarker cho teo tăng tốc.

Bằng chứng hỗ trợ từ các nghiên cứu OCT và đoàn hệ bổ sung

Các nghiên cứu bổ sung củng cố những phát hiện này bằng cách mô tả các đặc điểm iAMD trên OCT như bất thường sắc tố, reticular pseudodrusen (RPD, đồng nghĩa với SDD) và phân bố HRF, cũng như mức độ hiện diện theo không gian của chúng. Nghiên cứu MACUSTAR (2023) nhấn mạnh sự phân bố khu trú theo bản đồ của RPD, ưu thế ở các phân khu hoàng điểm phía trên và phía thái dương, trong khi HRF và drusen lớn thường liên quan đến trung tâm hố trung tâm, xác nhận sự phân bố không gian đặc hiệu theo tổn thương, có liên quan đến kiểu khởi phát teo.

Công trình hồi cứu của Nassisi và cộng sự (2021) về diễn tiến tự nhiên của iRORA cho thấy iRORA chủ yếu chuyển thành cRORA trong vòng 24 tháng, với vị trí ngoài hố trung tâm và HRF trong võng mạc dự báo tiến triển nhanh, tương đồng với các yếu tố nguy cơ được Gagliardi và cộng sự xác định.

Ngoài ra, nghiên cứu của Sun và cộng sự (2013) mô tả rằng mất thị lực có tương quan với drusen tại hố trung tâm kèm theo các bệnh lý hố trung tâm khác và tăng phản xạ khu trú phía trên tổn thương, củng cố ý nghĩa lâm sàng của các tổn thương tomographic trên SD-OCT đối với tiên lượng chức năng.

Tương quan chức năng và hình thái

Các thông số định lượng trên OCT như chiếu sáng dưới biểu mô sắc tố võng mạc (subretinal pigment epithelium illumination, SRI) và biên độ điện võng mạc khu trú (focal electroretinogram, fERG) có tương quan với bất thường hình thái trong RORA và thị lực, như được Midena và cộng sự (2022) chứng minh. Các chỉ số này có thể cung cấp biomarker tiên lượng chức năng bổ trợ cho đánh giá tổn thương cấu trúc, từ đó cải thiện theo dõi bệnh cá thể hóa ở iAMD.

Bình luận chuyên gia

Việc phân biệt các loại tổn thương tomographic nền trong iAMD cung cấp cái nhìn quan trọng về cơ chế nền tảng của kiểu phân bố không gian khi teo khởi phát. Kiểu khởi phát ưu thế ngoài hố trung tâm liên quan với SDD và drusen mềm có thể phản ánh khuynh hướng mô bệnh học đã biết của các tổn thương này và mối liên hệ của chúng với rối loạn chức năng hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc. Ngược lại, các tổn thương như AVL, iRORA và dPED dự báo teo khởi phát tại hố trung tâm gợi ý sự mất ổn định khu trú của biểu mô sắc tố võng mạc với tác động trực tiếp hơn lên trung tâm hố trung tâm.

Giá trị dự báo độc lập của HRF đối với tiến triển nhanh hơn phù hợp với bằng chứng cho rằng các thành phần tăng phản xạ này là các cụm tế bào biểu mô sắc tố võng mạc hoạt hóa, vi giao bào hoặc đại thực bào tham gia vào các chuỗi phản ứng viêm và thoái hóa. Do đó, sự hiện diện của chúng tại hố trung tâm báo hiệu một quá trình teo đang hoạt động.

Về mặt lâm sàng, các dữ liệu này ủng hộ việc tăng cường phân kiểu SD-OCT ở bệnh nhân iAMD để phân tầng nguy cơ và điều chỉnh khoảng thời gian theo dõi. Tiên lượng theo từng loại tổn thương có thể giúp tinh lọc lựa chọn bệnh nhân cho các tác nhân điều trị mới nhằm làm chậm tiến triển teo, chẳng hạn chất ức chế đường bổ thể hoặc các chiến lược bảo vệ thần kinh.

Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và khả năng sai lệch do chuyển tuyến vốn có ở các đoàn hệ từ trung tâm tuyến cuối. Cần có xác nhận tiền cứu trên quần thể lớn hơn và đa dạng hơn. Ngoài ra, việc tích hợp với các chỉ số chức năng và chẩn đoán hình ảnh đa mô thức có thể nâng cao các thuật toán dự báo.

Kết luận

Bằng chứng hiện có cho thấy các tổn thương tomographic nền khác nhau tại hố trung tâm trong iAMD liên quan khác nhau với kiểu khởi phát cRORA tại hố trung tâm trước so với ngoài hố trung tâm trước. Sự hiện diện của HRF tiếp tục giúp phân tầng nguy cơ bằng cách dự báo tiến triển tăng tốc. Những phát hiện này nhấn mạnh giá trị của chụp SD-OCT chi tiết trong phân tầng nguy cơ theo từng loại tổn thương, qua đó hỗ trợ giám sát lâm sàng và định hướng các phát triển điều trị tương lai trong AMD thể khô.

Tài liệu tham khảo

• Gagliardi OM, Sahoo NK, Hasan N, et al. Tomographic predictors of foveal versus extrafoveal atrophy onset in intermediate age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2026 Jul 11;S0002-9394(26)00378-8. doi: 10.1016/j.ajo.2026.07.010. PMID: 42435833.
• Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M, Steinberg JS, et al. MACUSTAR Study Group. Characteristics and Spatial Distribution of Structural Features in Age-Related Macular Degeneration: A MACUSTAR Study Report. Ophthalmol Retina. 2023 May;7(5):420-430. doi:10.1016/j.oret.2022.12.007. PMID: 36563964.
• Nassisi M, Singh RP, Dolz-Marco R, et al. Natural history of incomplete retinal pigment epithelial and outer retinal atrophy in age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol. 2021 Oct;56(5):325-334. doi:10.1016/j.jcjo.2021.01.005. PMID: 33539821.
• Midena E, Pilotto E, Blarzino MC, et al. Subretinal Pigment Epithelium Illumination Combined With Focal Electroretinogram and Visual Acuity for Early Diagnosis and Prognosis of Non-Exudative Age-Related Macular Degeneration: New Insights for Personalized Medicine. Transl Vis Sci Technol. 2022 Jan 3;11(1):35. doi:10.1167/tvst.11.1.35. PMID: 35077530.
• Sunness JS, Rubin GS, Applegate CA, et al. Spectral-domain optical coherence tomography characteristics of intermediate age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013 Jan;120(1):140-50. doi:10.1016/j.ophtha.2012.07.004. PMID: 22968145.