Điểm nổi bật
– Sốc nhiễm khuẩn kháng trị, được xác định bởi liều thuốc vận mạch cao kèm tình trạng giảm tưới máu mô kéo dài, dự báo tỷ lệ tử vong 28 ngày cao hơn rõ rệt so với chỉ dựa vào liều thuốc vận mạch.
– Kết hợp thời gian làm đầy mao mạch và xu hướng lactate với liều tương đương norepinephrine tại 6 giờ giúp nâng cao độ chính xác tiên lượng.
– Bệnh nhân đồng thời thỏa cả hai tiêu chí giảm tưới máu mô có tỷ lệ tử vong 73,6%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm được phân loại chỉ theo liều thuốc vận mạch.
– Phân tầng nguy cơ tích hợp các dấu ấn sinh học này có thể hỗ trợ can thiệp sớm tích cực hơn và tuyển chọn bệnh nhân cho thử nghiệm lâm sàng.
Bối cảnh nghiên cứu
Sốc nhiễm khuẩn vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các đơn vị hồi sức tích cực trên toàn thế giới, đặc trưng bởi sốc phân bố và suy tuần hoàn nặng nề. Mặc dù đã có những tiến bộ trong xử trí nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn kháng trị — trong đó bệnh nhân vẫn không ổn định huyết động mặc dù đã bù dịch đầy đủ và tăng cường hỗ trợ bằng thuốc vận mạch — có tiên lượng đặc biệt xấu. Việc nhận diện sớm nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nhất vẫn là một thách thức nhưng rất quan trọng để cá thể hóa chiến lược điều trị và thiết kế thử nghiệm lâm sàng.
Theo truyền thống, sốc nhiễm khuẩn kháng trị được xác định theo ngưỡng liều thuốc vận mạch, chẳng hạn liều tương đương norepinephrine (NEE) vượt quá 0,5 µg/kg/phút. Tuy nhiên, liều thuốc vận mạch đơn thuần không phản ánh đầy đủ các rối loạn tưới máu ở mức mô, vốn có thể là yếu tố dẫn đến suy cơ quan và tử vong. Giảm tưới máu mô kéo dài, được biểu hiện qua nồng độ lactate không trở về bình thường và thời gian làm đầy mao mạch (CRT) kéo dài, cho thấy tình trạng rối loạn vi tuần hoàn đang tiếp diễn, có thể làm xấu thêm kết cục.
Thử nghiệm ANDROMEDA-SHOCK-2 trước đó đã khảo sát hồi sức được hướng dẫn bởi thời gian làm đầy mao mạch và thanh thải lactate. Phân tích thứ cấp này đánh giá liệu việc tích hợp các tiêu chí giảm tưới máu mô kéo dài với liều thuốc vận mạch có làm tăng khả năng phân tầng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm so với chỉ dựa vào liều thuốc vận mạch hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích thứ cấp mang tính khám phá này bao gồm 1.363 bệnh nhân được tuyển vào thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm ANDROMEDA-SHOCK-2. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được hồi sức huyết động theo phác đồ, tập trung tối ưu hóa các thông số tưới máu mô trong 6 giờ đầu.
Tính kháng trị được xác định tại thời điểm 6 giờ sau hồi sức khi NEE >0,5 µg/kg/phút kèm theo giảm tưới máu mô kéo dài. Hai tiêu chí giảm tưới máu mô được sử dụng: thời gian làm đầy mao mạch bất thường (>3 giây) và lactate máu không giảm (không giảm trên các phép đo nối tiếp). Bệnh nhân được phân tầng theo hai cách:
1. Có cả hai tiêu chí giảm tưới máu mô (CRT >3 giây và lactate không giảm).
2. Có ít nhất một tiêu chí giảm tưới máu mô (CRT >3 giây hoặc lactate không giảm).
Kết cục chính là tử vong 28 ngày; các kết cục phụ bao gồm số ngày còn sống và không cần hỗ trợ sống.
Kết quả chính
Trong số 1.363 bệnh nhân được phân tích, 188 (13,8%) có NEE >0,5 µg/kg/phút tại 6 giờ, với tỷ lệ tử vong cao là 47,9%. Khi áp dụng các tiêu chí giảm tưới máu mô, xuất hiện hai cách phân loại:
- Khi có cả hai tiêu chí giảm tưới máu mô, 53 bệnh nhân (3,9%) được xác định là sốc nhiễm khuẩn kháng trị, với tỷ lệ tử vong 28 ngày rất cao là 73,6% so với 23,7% ở bệnh nhân không kháng trị (hazard ratio hiệu chỉnh [aHR] 4,68; KTC 95% 3,31–6,64; p < 0,001).
- Khi sử dụng tiêu chí có ít nhất một dấu ấn giảm tưới máu mô, 124 bệnh nhân (9,1%) được phân loại là kháng trị, với tỷ lệ tử vong 55,0% so với 22,7% ở nhóm không kháng trị (aHR 2,62; KTC 95% 1,90–3,46; p < 0,001).
Bệnh nhân được phân loại là kháng trị theo một trong hai cách tiếp cận dựa trên giảm tưới máu mô đều có số ngày sống không cần hỗ trợ sống ít hơn đáng kể, cho thấy bệnh suất cao hơn.
Đáng chú ý, việc kết hợp liều thuốc vận mạch với các dấu ấn giảm tưới máu mô làm tăng rõ rệt khả năng làm giàu tiên lượng cho tử vong 28 ngày. Mô hình có tiêu chí hai dấu hiệu giảm tưới máu mô cho tỷ số khả năng dương tính (LR+) là 8,12 (KTC 95% 4,70–14,03), vượt trội rõ rệt so với chỉ ngưỡng thuốc vận mạch đơn thuần (LR+ 2,71; KTC 95% 2,10–3,50; p < 0,001).
Bình luận chuyên gia
Phân tích thứ cấp này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng việc tích hợp đánh giá giảm tưới máu mô kéo dài với nhu cầu thuốc vận mạch giúp mô tả sốc nhiễm khuẩn kháng trị tốt hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh. Việc sử dụng các chỉ số tại giường như thời gian làm đầy mao mạch bổ sung cho theo dõi lactate sinh hóa, từ đó cung cấp bức tranh toàn diện hơn về tình trạng vi tuần hoàn so với chỉ dựa vào liều thuốc vận mạch.
Về mặt sinh lý bệnh, thuốc vận mạch giúp phục hồi tuần hoàn đại thể nhưng không bảo đảm tưới máu mô trở về bình thường. Tình trạng giảm tưới máu kéo dài dù dùng thuốc vận mạch liều cao gợi ý suy vi tuần hoàn và dysoxia tế bào, là những yếu tố thúc đẩy rối loạn chức năng cơ quan và tử vong. Nhận diện những bệnh nhân này có thể giúp cân nhắc các liệu pháp bổ trợ và đặt mục tiêu huyết động cá thể hóa.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm tính chất khám phá hậu kiểm, khả năng biến thiên khi đo CRT, và việc chỉ đánh giá tại mốc 6 giờ, có thể không phản ánh được các thay đổi tưới máu động theo thời gian. Cần có xác thực ngoài trên các đoàn hệ độc lập và các nghiên cứu can thiệp tiền cứu để khẳng định liệu định nghĩa kết hợp này có mang lại lợi ích lâm sàng thông qua việc cho phép can thiệp sớm và tích cực hơn hay không.
Kết luận
Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm, việc kết hợp giảm tưới máu mô kéo dài — được đặc trưng bởi thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và thanh thải lactate trì trệ — với liều thuốc vận mạch cao giúp cải thiện phân tầng nguy cơ tử vong so với chỉ dựa vào liều thuốc vận mạch. Cách tiếp cận này nhận diện một phân nhóm nguy cơ cao với tỷ lệ tử vong 28 ngày tăng rõ rệt và ít ngày sống không cần hỗ trợ sống hơn. Các kết quả này ủng hộ ý nghĩa lâm sàng của đánh giá tưới máu mô cùng với nhu cầu thuốc vận mạch, đồng thời khuyến khích đưa các dấu ấn tưới máu tại giường vào định nghĩa và chiến lược xử trí sốc nhiễm khuẩn kháng trị. Cần thêm các nghiên cứu xác thực để xác lập giá trị ứng dụng lâm sàng và tác động đối với quyết định điều trị.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm ANDROMEDA-SHOCK-2 và các phân tích tiếp theo được thực hiện bởi ANDROMEDA-Research Network; nguồn tài trợ không được nêu rõ trong báo cáo gốc. Thông tin đăng ký thử nghiệm ban đầu và chi tiết tài trợ có thể được truy cập thông qua cơ sở đăng ký thử nghiệm lâm sàng tương ứng và quy trình nghiên cứu đã công bố.
Tài liệu tham khảo
- Kattan E, Ospina-Tascón GA, Orozco N, et al. Persistent tissue hypoperfusion improves risk stratification beyond vasopressor dose in refractory septic shock: a secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK-2 trial. Intensive Care Med. 2026 Jul 15; PMID: 42467247.
- Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Jan 17;368(6):558-69.
- Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al. Early lactate-guided therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 May 1;182(6):752-9.
- Hernandez G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jan 8;321(7):654-664.