Nhấn mạnh
– Việc tăng góc nghiêng thân trong quá trình thông khí cơ học thụ động làm giảm sự tuân thủ của hệ hô hấp, phổi và thành ngực; tác động lớn hơn ở bệnh nhân béo phì.
– Chỉ có bệnh nhân béo phì mới biểu hiện sự tăng đáng kể về CO2 động mạch (PaCO2) khi tăng góc nghiêng thân.
– Không có thay đổi nhất quán về oxy hóa (PaO2/FiO2) giữa các nhóm; sự không đồng nhất của nghiên cứu hạn chế các khuyến nghị thực hành rõ ràng.
Nền tảng
Vị trí cơ thể là một yếu tố có thể điều chỉnh được của cơ học hô hấp ở bệnh nhân nặng, được thông khí cơ học. Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) được đặc trưng bởi sự tham gia phổi không đồng đều, và vị trí của bệnh nhân ảnh hưởng đến phân phối áp lực xuyên phổi, dung tích còn lại chức năng và đóng đường thở. Sự tương tác giữa góc nghiêng thân với thành ngực, cơ hoành và nội tạng bụng có thể đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân béo phì, những người có cơ học thành ngực cơ bản bị thay đổi và áp lực trong bụng tăng. Hiểu cách thay đổi thường xuyên trong góc nghiêng giường ảnh hưởng đến sự tuân thủ của phổi và thành ngực cũng như trao đổi khí có thể giúp các bác sĩ cá nhân hóa cài đặt máy thở và vị trí bên cạnh giường.
Thiết kế nghiên cứu
Bài viết này báo cáo một phân tích phụ tổng hợp dữ liệu sinh lý cá nhân từ bảy nghiên cứu đã được thực hiện trước đó thu thập phản ứng của góc nghiêng thân ở bệnh nhân ARDS được thông khí thụ động và gây mê. Đội ngũ tổng hợp bao gồm 159 bệnh nhân chia theo chỉ số khối cơ thể (BMI): 65 bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) và 94 bệnh nhân không béo phì (BMI < 30 kg/m2). Các điểm cuối sinh lý được so sánh giữa các góc nghiêng thân thấp và cao bao gồm sự tuân thủ của hệ hô hấp, sự tuân thủ phổi và thành ngực riêng lẻ, áp suất CO2 động mạch (PaCO2) và oxy hóa (PaO2/FiO2). Phân tích tập trung vào các thay đổi cấp tính trong cùng một bệnh nhân liên quan đến việc tăng góc nghiêng thân.
Vì bộ dữ liệu đại diện cho một phân tích phụ của các nghiên cứu chính không đồng nhất, chế độ máy thở, mức PEEP, kỹ thuật đo lường và góc nghiêng cụ thể khác nhau giữa các nghiên cứu. Bệnh nhân được thông khí thụ động và gây mê, hạn chế sự nhiễu loạn từ nỗ lực hô hấp tự phát.
Kết quả chính
Phân tích tổng hợp này báo cáo nhiều hiệu ứng sinh lý nhất quán của việc tăng góc nghiêng thân, với những thay đổi đáng chú ý hơn ở bệnh nhân béo phì. Kích thước hiệu ứng được báo cáo (trung vị [khoảng tứ phân vị]) và giá trị p dưới đây phản ánh các thay đổi trong cùng một bệnh nhân được mô tả bởi các tác giả.
Sự tuân thủ của hệ hô hấp
Cả hai nhóm đều trải qua sự giảm sự tuân thủ của hệ hô hấp khi tăng góc nghiêng thân. Sự giảm này lớn hơn ở bệnh nhân béo phì: thay đổi trung bình −7.5 mL/cmH2O (KQ −10 đến −5); p < 0.001, so với bệnh nhân không béo phì −3.5 mL/cmH2O (KQ −7 đến −0.08); p = 0.045. Những kết quả này cho thấy sự mất sự tuân thủ có ý nghĩa thống kê và lâm sàng sau khi nâng góc nghiêng thân, đặc biệt là ở nhóm béo phì.
Sự tuân thủ của phổi và thành ngực (cơ học riêng lẻ)
Chia nhỏ hệ hô hấp làm rõ rằng cả thành phần phổi và thành ngực đều góp phần vào sự thay đổi tổng thể về sự tuân thủ, nhưng với các mẫu khác nhau theo BMI. Ở bệnh nhân béo phì, sự tuân thủ của phổi giảm (−7.8 mL/cmH2O; KQ −12.4 đến −3.3; p < 0.001). Bệnh nhân không béo phì không có sự thay đổi đáng kể về sự tuân thủ của phổi (−5.9 mL/cmH2O; KQ −14.2 đến 2.3; p = 0.160).
Sự tuân thủ của thành ngực giảm ở cả hai nhóm: bệnh nhân béo phì −42.9 mL/cmH2O (KQ −63.2 đến −22.6; p < 0.001) và bệnh nhân không béo phì −47.7 mL/cmH2O (KQ −95.3 đến −0.15; p = 0.049). Sự giảm lớn về sự tuân thủ của thành ngực xác nhận rằng góc nghiêng thân có ảnh hưởng lớn đến cơ học của thành ngực-thành bụng, bất kể BMI, nhưng thành phần phổi dường như nhạy cảm hơn ở bệnh nhân béo phì.
Trao đổi khí: PaCO2 và oxy hóa
PaCO2 tăng đáng kể ở bệnh nhân béo phì sau khi tăng góc nghiêng thân: +4.6 mmHg (KQ +1.4 đến +7.8; p = 0.004). Ở bệnh nhân không béo phì, sự thay đổi PaCO2 không có ý nghĩa thống kê: +2.5 mmHg (KQ −0.6 đến +5.6; p = 0.113). Dữ liệu này cho thấy tình trạng thông khí phế nang bị suy giảm hoặc hiệu ứng không gian chết tăng lên khi nâng góc nghiêng thân ở bệnh nhân béo phì.
Không có sự khác biệt đáng kể hoặc nhất quán giữa các giai đoạn về oxy hóa được đo bằng PaO2/FiO2 ở bất kỳ nhóm nào trong phân tích tổng hợp này.
Giải thích lâm sàng về kích thước hiệu ứng
Sự giảm sự tuân thủ vài mL/cmH2O có thể dường như ít đáng kể về mặt số học, nhưng trong bối cảnh thông khí bảo vệ phổi nơi thể tích hổn hấp nhỏ, ngay cả sự giảm dần cũng có thể làm tăng áp lực hoạt động và thay đổi phân bố stress. Sự tăng 4–5 mmHg về PaCO2 ở bệnh nhân béo phì là có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt là ở ARDS nơi mục tiêu thông khí phút và hypercapnia cho phép được quản lý cẩn thận để duy trì áp lực đường thở an toàn. Những thay đổi sinh lý này cần được nhận thức khi thay đổi góc nghiêng giường ở nhóm dân số này.
Bình luận chuyên gia và xem xét cơ chế
Từ góc độ cơ chế, việc tăng góc nghiêng thân (chuyển từ vị trí nằm phẳng sang bán nằm) dịch chuyển nội tạng bụng xuống dưới so với khoang ngực và phân phối lại độ cong cơ hoành và áp lực màng phổi. Ở bệnh nhân béo phì, áp lực trong bụng cao và khối lượng mỡ tăng nén các vùng phổi phụ thuộc, giảm thể tích phổi cuối kỳ thở ra và làm cứng thành ngực. Khi thân được nâng lên, hình học của thành ngực thay đổi rõ rệt hơn ở bệnh nhân béo phì, có thể gây ra sự giảm lớn hơn về áp lực xuyên phổi ở các vùng phụ thuộc và thúc đẩy đóng đường thở nhỏ và giảm tuyển dụng khu vực—do đó giảm sự tuân thủ của phổi và tăng PaCO2 do mất các đơn vị phổi được thông khí.
Sự tuân thủ của thành ngực giảm ở cả hai nhóm BMI, phù hợp với cơ học xương sườn và vị trí cơ hoành thay đổi khi nâng góc nghiêng thân. Sự tuân thủ của phổi giảm chủ yếu ở nhóm béo phì đề xuất sự khuếch đại do các yếu tố liên quan đến béo phì (khối lượng bụng cao, giảm di chuyển cơ hoành, tăng độ dốc áp lực màng phổi).
Những kết quả này phù hợp với các tài liệu sinh lý trước đây mô tả tác động của hình thể cơ thể và vị trí đối với cơ học hô hấp (ví dụ, Pelosi et al. về tác động của vị trí ở bệnh nhân béo phì) và bổ sung cho các nguyên tắc chăm sóc ARDS đã được thiết lập như thông khí bảo vệ phổi và định vị nằm sấp khi cần thiết (thử nghiệm PROSEVA đã chứng minh lợi ích sống sót của việc định vị nằm sấp kéo dài ở ARDS nặng). Dữ liệu hiện tại nhấn mạnh rằng những điều chỉnh đơn giản về góc nghiêng giường có thể thay đổi đáng kể các biến cơ học mà các bác sĩ sử dụng để đặt và điều chỉnh máy thở.
Hạn chế
Phân tích này có những hạn chế quan trọng làm giảm việc thay đổi thực hành ngay lập tức. Bộ dữ liệu là một phân tích phụ tổng hợp của bảy nghiên cứu không đồng nhất: kỹ thuật đo, chiến lược PEEP và thể tích hổn hấp, góc nghiêng cụ thể và thời gian thay đổi giữa các trung tâm. Tất cả bệnh nhân đều được thông khí thụ động, vì vậy kết quả có thể không mở rộng đến bệnh nhân có nỗ lực hô hấp tự phát. Phân tích báo cáo các thay đổi sinh lý cấp tính nhưng không phải các kết quả lâm sàng như thời gian thông khí, biến cố liên quan đến máy thở hoặc tử vong. Cuối cùng, một số khoảng tin cậy rộng (đặc biệt là sự tuân thủ của thành ngực ở bệnh nhân không béo phì), phản ánh kích thước mẫu biến đổi và nhiễu đo lường.
Ý nghĩa lâm sàng và khuyến nghị thực tế
Đối với các bác sĩ quản lý bệnh nhân ARDS được thông khí, các kết quả gợi ý những điểm thực tế sau:
- Hiểu rằng việc tăng góc nghiêng thân có thể làm giảm sự tuân thủ tổng thể của hệ hô hấp và có thể tăng PaCO2, đặc biệt là ở bệnh nhân béo phì.
- Khi thay đổi góc nghiêng giường, đánh giá lại áp lực đường thở (áp lực đỉnh và áp lực hoạt động), thể tích hổn hấp được cung cấp và CO2 đầu mút hoặc động mạch để xác định các tác động có ý nghĩa lâm sàng và điều chỉnh cài đặt máy thở nếu cần để duy trì mục tiêu bảo vệ phổi.
- Cân nhắc rằng vị trí bán nằm có lợi ích đã được công nhận trong việc ngăn ngừa hít sặc và giảm nhiễm trùng đường dẫn trung tâm; những lợi ích này phải được cân nhắc với các tác động bất lợi có thể có đối với cơ học và thông khí ở bệnh nhân béo phì. Việc đánh giá cân nhắc cá nhân hóa là phù hợp.
- Ở bệnh nhân có PaCO2 tăng sau khi nâng góc nghiêng, đánh giá các tùy chọn bao gồm điều chỉnh thông khí phút (nếu giới hạn áp lực đỉnh bảo vệ phổi cho phép), trở lại tạm thời góc nghiêng thấp hơn, các biện pháp tuyển dụng hoặc điều chỉnh PEEP, hoặc xem xét định vị nằm sấp nếu oxy hóa/Thông khí vẫn kém và đáp ứng các tiêu chí.
Khoảng cách nghiên cứu và hướng dẫn
Cần có các thử nghiệm sinh lý ngẫu nhiên hoặc so sánh chéo triển vọng với các giao thức đo lường chuẩn để xác nhận các quan sát này và xác định ngưỡng cho sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng. Các nghiên cứu trong tương lai nên bao gồm bệnh nhân có nỗ lực tự phát, đánh giá tác động dài hạn của các thay đổi vị trí lặp đi lặp lại hoặc kéo dài, và điều tra các chỉ số kết quả như số ngày không cần máy thở và tỷ lệ tử vong. Việc kiểm tra các cài đặt PEEP tối ưu và các chiến lược tuyển dụng khi thay đổi góc nghiêng thân ở bệnh nhân béo phì cũng sẽ có giá trị.
Kết luận
Phân tích phụ tổng hợp này cho thấy việc tăng góc nghiêng thân trong quá trình thông khí cơ học thụ động làm giảm sự tuân thủ của hệ hô hấp, phổi và thành ngực, với tác động lớn hơn ở bệnh nhân béo phì. Chỉ nhóm béo phì mới biểu hiện sự tăng PaCO2 có ý nghĩa thống kê. Do sự không đồng nhất về phương pháp giữa các nghiên cứu được bao gồm, các kết quả này là giả thuyết tạo ra nhưng có liên quan lâm sàng: góc nghiêng giường không phải là một can thiệp trung lập ở bệnh nhân ARDS được thông khí và nên được coi là một yếu tố có thể điều chỉnh có thể ảnh hưởng đến cơ học và trao đổi khí—đặc biệt là ở bệnh nhân béo phì. Các bác sĩ nên giám sát các biến thông khí khi thay đổi góc nghiêng thân và cá nhân hóa các chiến lược định vị.
Quỹ và clinicaltrials.gov
Chi tiết quỹ cho phân tích tổng hợp không được cung cấp trong bản tóm tắt; độc giả nên tham khảo xuất bản gốc để biết các tuyên bố quỹ cụ thể và đăng ký thử nghiệm. Các nghiên cứu chính được bao gồm trong bộ dữ liệu tổng hợp có trạng thái tài trợ và đăng ký khác nhau như được báo cáo trong các xuất bản riêng lẻ của họ.
Các tài liệu tham khảo được chọn
– Benites MH, Bihari S, Battiato R, Bruhn A, Bugedo G, Costa ELV, et al. Respiratory effects of trunk inclination in obese and non-obese patients mechanically ventilated for ARDS. Crit Care. 2025 Oct 28;29(1):457. doi: 10.1186/s13054-025-05694-z. PMID: 41152895; PMCID: PMC12570651.
– The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301–1308.
– Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, et al.; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–2168.
– Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Tredici S, Pedoto A, Lissoni A, Gattinoni L. The effects of body positioning on lung volumes and arterial oxygenation in spontaneously breathing obese patients. Anesthesiology. 1998;89(1):112–119.
Trích dẫn nghiên cứu gốc
Benites MH, Bihari S, Battiato R, Bruhn A, Bugedo G, Costa ELV, Dellamonica J, Guérin C, Langer T, Marini JJ, Marrazo F, Mezidi M, Selickman J, Wiersema UF, Retamal J. Respiratory effects of trunk inclination in obese and non-obese patients mechanically ventilated for ARDS. Crit Care. 2025 Oct 28;29(1):457. doi: 10.1186/s13054-025-05694-z. PMID: 41152895; PMCID: PMC12570651.