Những điểm nổi bật
- Tiêm tenecteplase qua động mạch sau khi điều trị thông mạch qua nội soi thành công làm tăng khả năng đạt được kết quả thần kinh tốt (điểm thang Rankin được sửa đổi 0-1) sau 90 ngày.
- Không có sự khác biệt đáng kể về chảy máu não triệu chứng hay tỷ lệ tử vong giữa các nhóm.
- Các kết quả hiệu quả phụ không cho thấy sự cải thiện đáng kể, gợi ý cần thận trọng trong việc diễn giải.
- Cần thêm các thử nghiệm quy mô lớn để xác nhận các phát hiện này và cập nhật hướng dẫn.
Nền tảng lâm sàng và gánh nặng bệnh tật
Đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch lớn (LVO) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở người lớn trên toàn thế giới. Phẫu thuật lấy huyết khối cơ học đã cách mạng hóa việc chăm sóc cho đột quỵ LVO tuần hoàn trước, đặc biệt trong 6 đến 24 giờ đầu tiên từ khi xuất hiện triệu chứng. Mặc dù tái thông mạch thành công—được định nghĩa là eTICI 2b hoặc cao hơn—một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không đạt được phục hồi chức năng tốt. Tắc mạch vi mạch, tái tưới máu không hoàn toàn ở cấp độ mô và viêm huyết khối tiếp diễn có thể góp phần vào kết quả không lý tưởng. Các chiến lược dược lý bổ trợ để tối ưu hóa tái tưới máu não sau khi lấy huyết khối đại diện cho một nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng quan trọng.
Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm ANGEL-TNK (NCT05624190) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở nhãn, có đánh giá mù kết quả. Được tiến hành tại 19 trung tâm ở Trung Quốc, thử nghiệm này tuyển chọn người lớn bị đột quỵ LVO tuần hoàn trước cấp tính đã trải qua điều trị qua nội soi từ 4.5 đến 24 giờ sau thời điểm cuối cùng được biết khỏe mạnh. Sau khi đạt tái thông mạch thành công (eTICI 2b hoặc cao hơn), bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa để tiêm tenecteplase qua động mạch (0.125 mg/kg) hoặc quản lý y tế tiêu chuẩn. Điểm kết thúc chính là kết quả tốt sau 90 ngày, được định nghĩa là điểm thang Rankin được sửa đổi (mRS) 0-1. Nhiều điểm kết thúc hiệu quả phụ bao gồm các kết quả chức năng rộng hơn (mRS 0-2, 0-3), cải thiện thần kinh sớm, chất lượng cuộc sống, các dấu hiệu hình ảnh dựa trên tưới máu/tái tưới máu, và thay đổi thể tích vùng hoại tử. Các điểm kết thúc an toàn bao gồm chảy máu não triệu chứng (sICH) trong 48 giờ, bất kỳ chảy máu não nào, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 90 ngày.
Các phát hiện chính
Trong số 256 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa (tuổi trung vị 71.6 năm; 44.1% nữ), 255 bệnh nhân hoàn thành theo dõi. Sau 90 ngày, 40.5% bệnh nhân trong nhóm tiêm tenecteplase qua động mạch đạt điểm mRS 0-1 so với 26.4% trong nhóm điều trị tiêu chuẩn (nguy cơ tương đối, 1.44; khoảng tin cậy 95%, 1.06–1.95; P = 0.02). Điều quan trọng là tỷ lệ sICH (5.6% so với 6.2%; nguy cơ tương đối 0.95, khoảng tin cậy 95% 0.36–2.53) và tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (21.4% so với 21.7%; nguy cơ tương đối 0.76, khoảng tin cậy 95% 0.40–1.43) không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
Tuy nhiên, không có trong bảy điểm kết thúc hiệu quả phụ được chỉ định trước, bao gồm các phân loại rộng hơn của mRS, cải thiện thang điểm NIH Stroke Scale, chất lượng cuộc sống, hoặc các dấu hiệu hình ảnh, cho thấy lợi ích thống kê đáng kể cho tiêm tenecteplase qua động mạch. Sự khác biệt giữa điểm kết thúc chính và phụ này đặt ra những câu hỏi quan trọng về độ tin cậy và khả năng áp dụng rộng rãi của kết quả chính.
Nhận xét về cơ chế và khả năng sinh học
Tenecteplase, một chất hoạt hóa plasminogen được biến đổi gen, có những ưu điểm về độ đặc hiệu với fibrin và khả năng kháng lại chất ức chế activator plasminogen-1 so với alteplase. Đường tiêm qua động mạch sau khi lấy huyết khối có thể lý thuyết tăng cường tiêu huyết khối còn lại và cải thiện tái tưới máu ở cấp độ mô (hiện tượng không lưu), điều này không luôn được giải quyết bằng tái thông mạch đại mạch đơn thuần. Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy kết quả hỗn hợp với các thuốc tiêu huyết khối bổ trợ trong trường hợp này, nhấn mạnh tầm quan trọng của đường tiêm, thời điểm, và lựa chọn bệnh nhân.
Bình luận chuyên gia
Hướng dẫn hiện hành của Hoa Kỳ và châu Âu công nhận việc tiêm tiêu huyết khối qua tĩnh mạch trước khi lấy huyết khối ở bệnh nhân đủ điều kiện, nhưng bằng chứng về việc tiêm tiêu huyết khối qua động mạch sau khi lấy huyết khối thành công vẫn còn hạn chế. Như Tiến sĩ Raul Nogueira (không tham gia vào ANGEL-TNK) đã bình luận trước đây, “Chúng ta nên tập trung vào việc tối đa hóa tái tưới máu ở cấp độ mô, nhưng phải cân nhắc giữa hiệu quả và rủi ro chảy máu.”
Các tranh cãi và hạn chế
Thiết kế mở nhãn của thử nghiệm, mặc dù có đánh giá mù kết quả, có thể gây ra thiên lệch về hiệu suất hoặc phát hiện. Kích thước mẫu, mặc dù lớn hơn nhiều nghiên cứu trước đó, vẫn còn tương đối nhỏ để phát hiện sự khác biệt trong các điểm kết thúc phụ hoặc các sự cố bất lợi hiếm gặp. Sự thiếu lợi ích trên các điểm kết thúc phụ—đặc biệt là các kết quả chức năng rộng hơn và các dấu hiệu hình ảnh—giới hạn niềm tin vào kết quả chính và gợi ý khả năng là một kết quả ngẫu nhiên hoặc lợi ích chọn lọc trong một nhóm bệnh nhân cụ thể. Hơn nữa, dân số nghiên cứu hoàn toàn là người Trung Quốc, có thể ảnh hưởng đến khả năng áp dụng rộng rãi cho các dân tộc và môi trường chăm sóc sức khỏe khác. Liều lượng tối ưu, thời điểm, và tiêu chí lựa chọn cho tiêm tenecteplase qua động mạch vẫn là những câu hỏi mở.
Kết luận
ANGEL-TNK cung cấp bằng chứng gây tò mò rằng tiêm tenecteplase qua động mạch sau khi lấy huyết khối thành công có thể cải thiện khả năng đạt được phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày mà không làm tăng chảy máu hay tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, sự thiếu lợi ích trên các điểm kết thúc phụ và các hạn chế phương pháp học có thể yêu cầu xác nhận trong các dân số lớn và đa dạng hơn. Hiện nay, tiêm tenecteplase qua động mạch nên vẫn là một phương pháp đang được nghiên cứu, và các bác sĩ nên tuân thủ các hướng dẫn hiện hành trong khi chờ đợi thêm dữ liệu.
Tham khảo
Miao Z, Luo G, Song L, Sun D, Chen W, Yao X, Pan Y, Liu Y, Yuan G, Wen C, Wei M, Cai X, Yang Q, Zhou Z, Chang M, Nan G, Wang J, Xiang G, Zhou L, Gao W, Zhang H, Hao J, Xu C, Sun Y, Yi T, Feng G, Han H, Gao F, Ma N, Mo D, Sun X, Deng Y, Tong X, Li X, Jia B, Wang B, He Z, Yang M, Zhao X, Zhang X, Zhang L, Li S, Tong X, Jing J, Xiong Y, Liu T, Li Z, Ren Z, Wang Y, Liebeskind DS, Jovin TG, Nguyen TN, Wang Y, Liu L, Yan B, Huo X; ANGEL-TNK Investigators. Intra-arterial Tenecteplase for Acute Stroke After Successful Endovascular Therapy: The ANGEL-TNK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Jul 5:e2510800. doi: 10.1001/jama.2025.10800 IF: 55.0 Q1 .
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.
Campbell BCV, Mitchell PJ, Yan B, Parsons MW. Reperfusion after thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med. 2019;380:1791-1792.