Giảm cường độ điều trị ung thư tuyến giáp nhú N1b: Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và iốt phóng xạ có bắt buộc không?

Những điểm chính

• Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống không tái phát (RFS) hoặc tỷ lệ sống đặc hiệu bệnh (DSS) giữa các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt thùy, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với iốt phóng xạ (RAI) cho ung thư tuyến giáp nhú cN1b.
• Nghiên cứu đề xuất rằng việc áp dụng thông thường phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và iốt phóng xạ bổ trợ cho tất cả bệnh nhân có di căn hạch cổ bên có thể không cần thiết, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ thấp hơn.
• Các yếu tố nguy cơ độc lập cho RFS ngắn hơn bao gồm tuổi cao, kích thước khối u nguyên phát lớn, kích thước hạch di căn lớn, và sự hiện diện của di căn ngoài nút (ENE).
• Các chiến lược phẫu thuật cá nhân hóa có thể giảm thiểu các biến chứng liên quan đến điều trị, như hạ canxi máu vĩnh viễn và rối loạn chức năng tuyến nước bọt, mà không làm compromit an toàn điều trị.

Nền tảng: Xu hướng hướng tới điều trị cá nhân hóa ung thư tuyến giáp

Quản lý ung thư tuyến giáp nhú (PTC) đã trải qua một sự chuyển đổi quan trọng trong thập kỷ qua. Trong lịch sử, một cách tiếp cận phẫu thuật tích cực theo sau bằng iốt phóng xạ (RAI) tiêu hủy là tiêu chuẩn chăm sóc cho hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên, khi hiểu biết về sinh học khối u tiến triển, thực hành lâm sàng đã chuyển hướng sang giảm cường độ cho bệnh nguy cơ thấp. Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Tuyến giáp Mỹ (ATA) năm 2015 đánh dấu một bước ngoặt bằng cách hỗ trợ phẫu thuật cắt thùy cho khối u T1 và T2 không có bằng chứng di căn ngoại tuyến hoặc liên quan đến hạch.

Bất chấp xu hướng này hướng tới bảo tồn, bệnh nhân có di căn hạch cổ bên (cN1b) vẫn là nhóm phụ mà can thiệp tích cực gần như được khuyến nghị phổ biến. Di căn hạch cổ bên được phân loại là nguy cơ trung gian theo hệ thống phân loại nguy cơ của ATA, thường khiến các bác sĩ thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (TT) để thuận lợi cho việc điều trị iốt phóng xạ sau đó. Cách tiếp cận này, mặc dù nhằm mục đích tối thiểu hóa tái phát, mang theo rủi ro đáng kể, bao gồm hạ canxi máu vĩnh viễn, tổn thương thần kinh thanh quản, và tác dụng phụ do RAI như viêm tuyến nước bọt. Câu hỏi lâm sàng vẫn còn: Chúng ta có thể an toàn giảm cường độ điều trị ở bệnh nhân N1b mà không hy sinh sự sống sót lâu dài không?

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm toàn diện, các nhà nghiên cứu do Fujiwara et al. (2025) đã đánh giá kết quả điều trị của các mức độ điều trị khác nhau ở bệnh nhân có nguy cơ trung gian cN1b PTC. Nghiên cứu bao gồm 593 bệnh nhân được điều trị tại nhiều cơ sở y tế từ năm 2010 đến 2022. Tất cả các bệnh nhân đều có bệnh cT1-3N1bM0 và đã thực hiện giải phẫu hạch cổ bên.

Các bệnh nhân được chia thành ba nhóm điều trị chính:

• Phẫu thuật cắt thùy kết hợp giải phẫu hạch cổ bên.
• Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (TT) kết hợp giải phẫu hạch cổ bên.
• Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (TT) kết hợp giải phẫu hạch cổ bên sau đó là iốt phóng xạ bổ trợ.

Các điểm cuối chính là tỷ lệ sống không tái phát (RFS) và tỷ lệ sống đặc hiệu bệnh (DSS). Các nhà nghiên cứu sử dụng phân tích Kaplan-Meier để so sánh các đường cong sống và mô hình tỷ lệ nguy cơ tỷ lệ Cox đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập cho tái phát. Thời gian theo dõi trung bình là 71.5 tháng, cung cấp một khung thời gian mạnh mẽ để quan sát các sự kiện điều trị.

Những phát hiện chính: Kết quả tương đương giữa các phương pháp điều trị

Kết quả của nghiên cứu thách thức quan niệm truyền thống rằng điều trị tích cực hơn nhất thiết dẫn đến kết quả tốt hơn trong nhóm N1b. Phân tích cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về RFS (p = 0.19) hoặc DSS (p = 0.40) giữa ba nhóm điều trị. Kết quả này đề xuất rằng đối với nhiều bệnh nhân có di căn hạch cổ bên, mức độ của phẫu thuật cắt tuyến giáp và việc thêm iốt phóng xạ có thể không ảnh hưởng đến khả năng tái phát hoặc tử vong.

Điều thú vị là, nhóm nhận phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cộng iốt phóng xạ có xu hướng RFS xấu hơn, mặc dù điều này không đạt ý nghĩa thống kê. Xu hướng này có thể phản ánh thiên lệch lựa chọn, nơi các bác sĩ có xu hướng chỉ định iốt phóng xạ cho bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng tích cực hơn hoặc khối lượng nút cao hơn. Tuy nhiên, ngay cả khi điều chỉnh cho các yếu tố này, điều trị tích cực không cung cấp lợi thế sống rõ ràng so với các lựa chọn phẫu thuật bảo tồn hơn.

Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập

Qua phân tích đa biến, nghiên cứu đã xác định các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý cụ thể có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát cao hơn. Những phát hiện này rất quan trọng đối với các bác sĩ đang tìm cách xác định bệnh nhân N1b nào có thể vẫn hưởng lợi từ giám sát hoặc điều trị tích cực hơn:

• Tuổi cao: Mỗi năm tuổi tăng nguy cơ tái phát (HR) là 1.024 (p = 0.006).
• Kích thước khối u nguyên phát: Đường kính khối u lớn hơn tăng nguy cơ tái phát (HR 1.026 mỗi mm, p < 0.001).
• Kích thước hạch di căn: Kích thước của hạch di căn lớn nhất là một dự đoán quan trọng (HR 1.020 mỗi mm, p = 0.017).
• Di căn ngoài nút (ENE): Sự hiện diện của ENE là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ, gần như gấp đôi nguy cơ tái phát (HR 1.741, p = 0.033).

Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng

Nghiên cứu của Fujiwara thêm vào một cơ sở bằng chứng ngày càng tăng cho thấy sinh học của khối u và đặc điểm của bệnh di căn hạch quan trọng hơn so với mức độ phẫu thuật. Ở bệnh nhân có bệnh cN1b không có đặc điểm nguy cơ cao—như di căn ngoài nút hoặc khối lượng lớn hạch di căn lớn—phẫu thuật cắt thùy dường như là một lựa chọn an toàn về mặt điều trị thay thế cho phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.

Ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này là đáng kể. Bằng cách chọn phẫu thuật cắt thùy trong các trường hợp N1b được chọn lọc, các bác sĩ có thể giảm đáng kể nguy cơ hạ canxi máu vĩnh viễn, đây là một trong những biến chứng gây tàn phế nhất của phẫu thuật tuyến giáp. Ngoài ra, tránh iốt phóng xạ không cần thiết ngăn ngừa biến chứng lâu dài, bao gồm tổn thương tuyến nước bọt và rủi ro nhỏ nhưng không thể bỏ qua của ung thư thứ cấp.

Tuy nhiên, cần phải thận trọng khi diễn giải những phát hiện này. Đây là một nghiên cứu hồi cứu, và việc lựa chọn điều trị do các bác sĩ điều trị quyết định, điều này đưa ra thiên lệch cố hữu. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng iốt phóng xạ có thể vẫn có vai trò đối với bệnh nhân có bệnh di căn hạch rộng rãi hoặc đặc điểm bệnh lý nguy cơ cao như ENE. Mục tiêu của ung thư tuyến giáp hiện đại không phải là tránh điều trị, mà là đảm bảo rằng mức độ điều trị phù hợp với hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân cá nhân.

Kết luận: Một con đường hướng tới điều trị chọn lọc

Các phát hiện từ nghiên cứu đa trung tâm này ủng hộ một cách tiếp cận phức tạp, phân loại nguy cơ hơn đối với ung thư tuyến giáp nhú N1b. Mặc dù phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và iốt phóng xạ đã là mặc định cho di căn hạch cổ bên, dữ liệu này cho thấy rằng phẫu thuật cắt thùy kết hợp giải phẫu hạch cổ bên có thể đạt được kết quả điều trị tương đương trong nhiều bệnh nhân nguy cơ trung gian. Các thử nghiệm tiền cứu trong tương lai và theo dõi dài hạn hơn sẽ cần thiết để tinh chỉnh hơn nữa các tiêu chí cho việc giảm cường độ, nhưng hiện tại, các bác sĩ có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ để thảo luận về các lựa chọn phẫu thuật bảo tồn, cá nhân hóa hơn với bệnh nhân của họ.

Tham khảo

Fujiwara T, Kofuji N, Kishimoto Y, Hamaguchi K, Shinohara S, Kikuchi M, Asato R, Ishida H, Kitani Y, Otsuki S, Kusano J, Tsujimura T, Harada H, Yasuda K, Tamaki H, Omori K. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị iốt phóng xạ bổ trợ có cần thiết cho tất cả bệnh nhân ung thư tuyến giáp nhú N1b nguy cơ trung cao không? Thyroid. 2025 Dec 4. doi: 10.1177/10507256251401241. Epub trước in. PMID: 41371750.