Thuyên tắc động mạch màng não giữa bằng n-butyl cyanoacrylate: Liệu có trở thành tiêu chuẩn mới trong điều trị tụ máu dưới màng cứng mạn tính?

Điểm nhấn

• Thuyên tắc động mạch màng não giữa (Middle Meningeal Artery Embolization, MMAE) bằng n-butyl cyanoacrylate (n-BCA) làm giảm đáng kể tái phát và nhu cầu phẫu thuật lại của tụ máu dưới màng cứng mạn tính (chronic subdural hematoma, cSDH).
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên MEMBRANE cho thấy tỷ lệ biến cố 11,6% so với 22,1% ở nhóm MMAE kết hợp điều trị tiêu chuẩn so với điều trị tiêu chuẩn đơn thuần sau 6 tháng.
• MMAE kết hợp điều trị tiêu chuẩn cho thấy tính an toàn không kém hơn, không làm tăng biến cố bất lợi hoặc suy giảm chức năng so với điều trị tiêu chuẩn đơn thuần.

Bối cảnh nghiên cứu

Tụ máu dưới màng cứng mạn tính (chronic subdural hematoma, cSDH) là một bệnh lý ngoại khoa thần kinh thường gặp, đặc trưng bởi sự tích tụ máu kéo dài giữa màng cứng và màng nhện, chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi. Tình trạng này thường xuất hiện sau chấn thương đầu nhẹ, nhưng cũng có thể liên quan đến teo não, sử dụng thuốc chống đông hoặc rối loạn đông máu. Điều trị tiêu chuẩn thường bao gồm dẫn lưu phẫu thuật, chẳng hạn như khoan lỗ và dẫn lưu; tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn đáng kể, được báo cáo dao động từ 10% đến 30%, dẫn đến nhập viện nhiều lần và tăng bệnh suất.

Các tiến bộ gần đây đề xuất thuyên tắc động mạch màng não giữa (Middle Meningeal Artery Embolization, MMAE) như một liệu pháp hỗ trợ ít xâm lấn nhằm giảm tái phát cSDH bằng cách ngắt nguồn cấp máu nuôi lớp màng của khối máu tụ. n-butyl cyanoacrylate (n-BCA), một chất tắc mạch dạng lỏng ban đầu được chỉ định cho làm mất tưới máu dị dạng động tĩnh mạch não, cho thấy tiềm năng về hiệu quả và an toàn khi sử dụng MMAE trong bối cảnh này.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm MEMBRANE là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu, đa trung tâm, nhãn mở, được tiến hành từ tháng 5 năm 2021 đến tháng 2 năm 2024 tại 30 bệnh viện (28 ở Hoa Kỳ, 2 ở Trung Quốc). Nghiên cứu tuyển 376 người tham gia từ 18 đến 90 tuổi bị cSDH có triệu chứng và điểm Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin Scale, mRS) ≤3, cho thấy mức độ tàn tật nhẹ đến trung bình nhưng vẫn còn độc lập về chức năng.

Người tham gia được phân tầng thành nhóm điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật dựa trên đánh giá lâm sàng của các nhà nghiên cứu là bác sĩ. Sau đó, trong mỗi tầng, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận MMAE bằng hệ thống tắc mạch TRUFILL n-BCA kết hợp điều trị tiêu chuẩn hoặc chỉ điều trị tiêu chuẩn. Can thiệp bao gồm thuyên tắc động mạch màng não giữa có hướng dẫn bằng catheter nhằm nhắm vào hệ mạch tân sinh duy trì màng của khối máu tụ.

Tiêu chí hiệu quả chính là tỷ lệ người tham gia có khối máu tụ tồn dư hoặc tái tích tụ vượt quá 10 mm sau 6 tháng hoặc cần can thiệp phẫu thuật trong vòng 6 tháng. Một phòng xét nghiệm hình ảnh trung tâm độc lập đã đánh giá các kết cục này nhằm giảm sai lệch. Tiêu chí an toàn chính là tỷ lệ biến cố bất lợi (adverse events, AEs) trong vòng 6 tháng, được đánh giá theo giao thức trong quần thể as-treated. Kết cục chức năng chủ yếu được đo bằng điểm mRS sau 3 tháng.

Kết quả chính

Trong số 376 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên (188 MMAE kết hợp điều trị tiêu chuẩn, 188 chỉ điều trị tiêu chuẩn), tuổi trung bình ở cả hai nhánh đều khoảng 71 tuổi, với phân bố giới tính gần cân bằng (nữ 23,9% so với 26,1% tương ứng).

Tiêu chí hiệu quả chính xảy ra ở 11,6% (17/146) bệnh nhân nhận MMAE kết hợp điều trị tiêu chuẩn so với 22,1% (29/131) ở nhóm chỉ điều trị tiêu chuẩn. Phân tích thống kê cho thấy odds ratio chung là 0,53 (KTC 90%, 0,31–0,91; P = 0,04), cho thấy mức giảm nguy cơ tương đối có ý nghĩa 47% khi bổ sung MMAE.

Biến cố bất lợi giữa hai nhóm tương tự nhau, với 71,8% ở nhóm MMAE và 65,3% ở nhóm chứng ghi nhận biến cố, không có sự gia tăng đáng kể có thể quy cho thủ thuật tắc mạch. Đáng chú ý, MMAE cho thấy tính không kém hơn về kết cục chức năng tốt (mRS ≤3) sau 3 tháng, qua đó hỗ trợ tính an toàn và khả năng dung nạp.

Kết cục	MMAE + điều trị tiêu chuẩn (n=146)	Chỉ điều trị tiêu chuẩn (n=131)	Hiệu quả (OR, KTC 90%)
Tiêu chí chính: Khối máu tụ tồn dư/tái phát hoặc phẫu thuật lại	11,6%	22,1%	0,53 (0,31–0,91); P = 0,04
Biến cố bất lợi đến 6 tháng	71,8%	65,3%	Không có ý nghĩa thống kê
Kết cục chức năng tốt (mRS ≤3) sau 3 tháng	Không kém hơn	Đối chứng	–

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm MEMBRANE cung cấp bằng chứng lâm sàng ngẫu nhiên vững chắc ủng hộ việc sử dụng thuyên tắc động mạch màng não giữa bằng n-BCA như một liệu pháp bổ trợ an toàn và hiệu quả đối với điều trị hiện tại của tụ máu dưới màng cứng mạn tính. Sự giảm đáng kể tái phát khối máu tụ và phẫu thuật lại nhiều khả năng là do làm mất tưới máu có mục tiêu của màng khối máu tụ, làm gián đoạn quá trình tân sinh mạch bệnh lý nuôi dưỡng chảy máu và thoát dịch kéo dài.

Trong khi các nghiên cứu trước đây đã gợi ý lợi ích của MMAE với nhiều chất tắc mạch khác nhau, bao gồm hạt polyvinyl alcohol hoặc Onyx, việc lựa chọn n-BCA trong thử nghiệm này có vẻ thuận lợi nhờ khả năng trùng hợp nhanh và tắc mạch bền vững, có thể chuyển thành hiệu quả điều trị kéo dài hơn. Tính không kém hơn về kết cục chức năng và không ghi nhận tăng biến cố bất lợi khẳng định độ an toàn của thủ thuật trên một đoàn hệ đa dạng.

Các hạn chế bao gồm thiết kế nhãn mở, có thể tạo ra một phần sai lệch do thực hiện, mặc dù việc đánh giá hình ảnh độc lập đã giảm thiểu sai lệch đánh giá. Tính khái quát được củng cố bởi cỡ mẫu lớn và việc tuyển chọn đa trung tâm, đa quốc gia của thử nghiệm. Nghiên cứu tương lai có thể khảo sát kết cục dài hạn vượt quá 6 tháng và phân tích hiệu quả chi phí.

Kết luận

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt này cho thấy thuyên tắc động mạch màng não giữa bằng n-butyl cyanoacrylate làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát tụ máu dưới màng cứng mạn tính và nhu cầu phẫu thuật lại khi được bổ sung vào điều trị tiêu chuẩn. Phương pháp điều trị này an toàn, dung nạp tốt và duy trì kết cục chức năng, qua đó định vị MMAE như một liệu pháp bổ trợ tiêu chuẩn đang nổi lên trong chiến lược quản lý cSDH, đặc biệt ở người cao tuổi có nguy cơ tái phát cao.

Nhà lâm sàng nên cân nhắc đưa MMAE vào các thuật toán điều trị, đồng thời cân bằng giữa kinh nghiệm của cơ sở và các yếu tố đặc thù của từng bệnh nhân. Cần có thêm nghiên cứu nhằm tối ưu hóa chất tắc mạch và quy trình thủ thuật để nâng cao hiệu quả điều trị.

Hỗ trợ tài chính và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm MEMBRANE được hỗ trợ bởi sự hợp tác giữa các cơ sở và doanh nghiệp. Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã số NCT04816591.

Tài liệu tham khảo

1. Kellner CP, Rai AT, Shoirah H, et al. Middle Meningeal Artery Embolization With n-Butyl Cyanoacrylate in Patients With Chronic Subdural Hematoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2026; PMID:42295790.
2. Bhaskar S, Tripathi M, Caldito G, et al. Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma: A review of the literature. Neurosurg Focus. 2022;52(4):E6.
3. Almenawer SA, Farrokhyar F, Hong C, et al. Chronic subdural hematoma management: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. Neurosurgery. 2014;75(5):507-520.