Tổng quan
Chấn thương bỏng lớn có thể gây ra một dạng sốc nghiêm trọng, trong đó các mạch máu bị rò rỉ dịch, mô sưng lên và cơ thể cần được hồi sức tĩnh mạch nhanh chóng để duy trì tuần hoàn và tưới máu cho các cơ quan. Thử nghiệm này, ABRUPT2, đã kiểm tra xem việc thêm 5% albumin vào dung dịch Ringer có lactate trong 48 giờ đầu sau chấn thương bỏng nặng có thể giảm lượng dịch cần thiết so với chỉ sử dụng Ringer có lactate hay không.
Thử nghiệm được thiết kế là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm, nghĩa là bệnh nhân được đăng ký trước, phân nhóm ngẫu nhiên thành một trong hai chiến lược điều trị và được điều trị tại nhiều trung tâm bỏng. Kết quả chính là 5% albumin đã làm giảm đáng kể nhu cầu dịch trong giai đoạn hồi sức sớm sau chấn thương bỏng mà không làm xấu đi các kết cục quan trọng như tử vong, tổn thương thận cấp tính hoặc thời gian lành vết thương.
Tại sao hồi sức chấn thương bỏng lại quan trọng
Sau chấn thương bỏng nghiêm trọng, cơ thể mất khả năng giữ dịch trong dòng máu. Các mao mạch trở nên thấm hơn, và lượng lớn dịch dịch chuyển vào mô bị tổn thương. Nếu cung cấp quá ít dịch, huyết áp và lưu lượng máu đến các cơ quan có thể giảm. Nếu cung cấp quá nhiều dịch, phù nề có thể trở nên nguy hiểm, tăng nguy cơ suy hô hấp, hội chứng khoang và các biến chứng khác. Thách thức này thường được gọi là hồi sức chấn thương bỏng, và đây là một trong những điều trị sớm quan trọng nhất trong chăm sóc bỏng nặng.
Dung dịch Ringer có lactate đã lâu nay được coi là dịch bắt đầu tiêu chuẩn vì nó cân bằng và phổ biến. Albumin, một protein máu giúp giữ dịch trong dòng máu, đã được xem xét như một phụ trợ khi nhu cầu dịch trở nên quá mức. Tuy nhiên, thực hành đã thay đổi do sự không chắc chắn về thời điểm sử dụng albumin và liệu nó có thực sự làm giảm nhu cầu dịch theo cách có ý nghĩa hay không.
Nền tảng từ nghiên cứu ABRUPT trước đó
Nghiên cứu quan sát ABRUPT trước đó cho thấy việc bắt đầu sử dụng albumin sớm ở bệnh nhân bị bỏng chiếm 20% hoặc hơn diện tích bề mặt cơ thể có thể làm giảm lượng dịch đưa vào và cải thiện lưu lượng nước tiểu. Những phát hiện này rất đáng khích lệ, nhưng các nghiên cứu quan sát không thể chứng minh mối quan hệ nhân quả tốt như các thử nghiệm ngẫu nhiên. Vì vậy, ABRUPT2 được thiết kế để cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hơn bằng cách so sánh trực tiếp hai chiến lược hồi sức theo cách ngẫu nhiên.
Dựa trên nghiên cứu trước đó, ABRUPT2 tập trung vào những bệnh nhân bị tổn thương nặng hơn, mở rộng đối tượng tham gia cho những người bị bỏng ít nhất 25% diện tích bề mặt cơ thể và ít nhất 20% tổn thương toàn bộ. Người lớn từ 18 tuổi trở lên được bao gồm.
Thiết kế nghiên cứu và các nhóm điều trị
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành một trong hai chiến lược hồi sức ban đầu:
1. Ringer có lactate đơn thuần
2. Hỗn hợp 2/3 Ringer có lactate và 1/3 albumin 5%
Tốc độ dịch ban đầu là 2 đến 4 mL/kg mỗi phần trăm diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng, sau đó điều chỉnh dựa trên lưu lượng nước tiểu, với mục tiêu 0.5 đến 1 mL/kg/giờ. Mục tiêu này thường được sử dụng trong hồi sức chấn thương bỏng vì lưu lượng nước tiểu phục vụ như một dấu hiệu thực tế của việc tuần hoàn có được hỗ trợ đủ hay không.
Vì lý do an toàn, hoặc nếu lượng dịch vượt quá mức cho phép, các nhà nghiên cứu được phép chuyển bệnh nhân từ một nhóm sang nhóm khác. Điều này đặc biệt quan trọng khi tổng lượng dịch được tiêm vượt quá 250 mL/kg trong 24 giờ, mức có thể báo hiệu nguy cơ hồi sức quá mức.
Bệnh nhân được tuyển chọn
Nghiên cứu dự định tuyển chọn nhiều bệnh nhân hơn, nhưng việc tuyển chọn chậm lại tại các trung tâm tham gia và thử nghiệm bị dừng sớm tại 99 đối tượng. Trong số này, 48 người được phân vào nhóm albumin và 51 người vào nhóm Ringer có lactate.
Chấn thương bỏng rất nặng, với diện tích bỏng trung bình là 46% diện tích bề mặt cơ thể. Điều này cho thấy dân số thử nghiệm có tổn thương rộng lớn và nhu cầu hồi sức cao, khiến kết quả có liên quan cao đến chăm sóc chấn thương bỏng nghiêm trọng.
Kết quả chính
Kết quả quan trọng nhất là bệnh nhân trong nhóm Ringer có lactate đơn thuần cần nhiều dịch hơn đáng kể trong 48 giờ đầu so với những người nhận albumin.
Hai mươi sáu bệnh nhân trong nhóm Ringer có lactate, hoặc 51%, đã được chuyển sang albumin do lo ngại lâm sàng hoặc nhu cầu dịch cao. Không có bệnh nhân nào chuyển từ albumin sang Ringer có lactate. Ngay cả với những lần chuyển này, phân tích theo nguyên tắc điều trị theo chỉ định vẫn cho thấy sự khác biệt rõ ràng có lợi cho albumin.
Tại 24 và 48 giờ, nhóm Ringer có lactate nhận nhiều dịch hơn đáng kể so với nhóm albumin. Về mặt thực tế, nhóm Ringer có lactate trung bình cần khoảng 1.5 lần lượng dịch cao hơn tại 24 giờ và khoảng 2.1 lần lượng dịch cao hơn tại 48 giờ so với nhóm albumin.
Kết quả này ủng hộ ý tưởng rằng albumin có thể giúp giảm vấn đề “dịch tăng dần”, trong đó bệnh nhân bị bỏng nhận lượng lớn dịch tinh thể ngày càng tăng trong quá trình hồi sức.
Kết cục lâm sàng
Mặc dù albumin làm giảm nhu cầu dịch, nhưng nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm về một số kết cục lâm sàng quan trọng, bao gồm:
– Tỷ lệ tử vong
– Thời gian lành vết thương
– Tổn thương thận cấp tính
Đây là một điểm quan trọng. Việc giảm nhu cầu dịch có giá trị vì nó có thể giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến phù nề và đơn giản hóa quá trình hồi sức, nhưng thử nghiệm không cho thấy albumin cải thiện sự sống còn hoặc rút ngắn thời gian phục hồi trong dữ liệu này. Nghiên cứu cũng có thể quá nhỏ, hoặc dừng quá sớm, để phát hiện sự khác biệt về những kết cục khó hơn.
Ý nghĩa của kết quả đối với thực hành
ABRUPT2 cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên rằng 5% albumin có thể giảm nhu cầu dịch truyền tĩnh mạch trong 48 giờ đầu sau chấn thương bỏng nghiêm trọng. Đối với các trung tâm bỏng, điều này có thể hỗ trợ việc sử dụng albumin sớm hơn hoặc có chọn lọc hơn ở bệnh nhân bị bỏng lớn cần lượng lớn dịch tinh thể.
Tuy nhiên, kết quả nên được diễn giải cẩn thận. Thử nghiệm bị dừng sớm do việc tuyển chọn giảm, điều này hạn chế sức mạnh thống kê. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân được phân vào Ringer có lactate cuối cùng đã chuyển sang albumin, phản ánh lo ngại thực tế về nhu cầu dịch cao nhưng cũng làm phức tạp việc diễn giải. Dù sao, hướng tác động vẫn nhất quán và có ý nghĩa lâm sàng.
Trong thực hành, các bác sĩ phải cân nhắc nhiều yếu tố khi chọn dịch hồi sức:
– Kích thước và độ sâu của vết bỏng
– Thời gian kể từ khi bị thương
– Lưu lượng nước tiểu và tình trạng hemodynamics
– Nguy cơ phù nề và hội chứng khoang
– Sự sẵn có của albumin và quy trình của cơ sở y tế
Albumin không thay thế cho việc theo dõi cẩn thận. Nó nên được coi là một phụ trợ có thể có trong các bệnh nhân bị bỏng lớn được chọn lọc, đặc biệt khi nhu cầu dịch tinh thể trở nên quá mức.
Lý do albumin có thể hoạt động
Albumin là một protein huyết tương giúp duy trì áp suất oncotic, là lực giữ dịch trong các mạch máu. Trong trường hợp chấn thương bỏng, khi các mao mạch rò rỉ và viêm nhiễm mạnh mẽ, việc sử dụng albumin có thể giúp giữ nhiều dịch hơn trong lòng mạch so với chỉ dùng dịch tinh thể. Điều này có nghĩa là tổng lượng dịch cần thiết có thể ít hơn để đạt được mục tiêu lưu lượng nước tiểu và tưới máu tương tự.
Tuy nhiên, sốc bỏng là phức tạp. Rò rỉ mao mạch, viêm nhiễm, tổn thương mô và thay đổi trong trương lực mạch máu đều tương tác. Albumin có thể giúp trong một số giai đoạn của hồi sức, nhưng hiệu ứng của nó không được đảm bảo cho mọi bệnh nhân. Đó là lý do tại sao việc theo dõi theo quy trình vẫn là thiết yếu.
Sức mạnh và hạn chế
Những sức mạnh chính của ABRUPT2 bao gồm thiết kế ngẫu nhiên, sự tham gia đa trung tâm và tập trung vào một vấn đề lâm sàng quan trọng trong chăm sóc bỏng nặng. Thử nghiệm cũng sử dụng một phương pháp hồi sức thực tế dựa trên lưu lượng nước tiểu, phản ánh cách bệnh nhân bị bỏng được điều trị trong các môi trường lâm sàng thực tế.
Các hạn chế bao gồm:
– Dừng sớm do tuyển chọn thấp
– Mẫu nhỏ so với độ phức tạp của sốc bỏng
– Chuyển từ Ringer có lactate sang albumin, có thể làm pha loãng sự khác biệt giữa các nhóm
– Khả năng hạn chế để đánh giá tỷ lệ tử vong hoặc các biến chứng hiếm gặp
Do những hạn chế này, nghiên cứu nên được xem như bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ hơn là kết luận cuối cùng về việc sử dụng albumin trong hồi sức chấn thương bỏng.
Tin nhắn chính
Đối với người lớn bị chấn thương bỏng nghiêm trọng, việc sử dụng 5% albumin sớm trong hồi sức đã giảm nhu cầu dịch so với Ringer có lactate đơn thuần trong 48 giờ đầu sau chấn thương. Điều trị này không cho thấy lợi thế rõ ràng về sự sống còn, tổn thương thận hoặc thời gian lành vết thương, nhưng nó có thể giúp các bác sĩ tránh việc sử dụng quá mức dịch tinh thể và các biến chứng có thể xảy ra.
Quan điểm lâm sàng
Các kết quả từ ABRUPT2 có thể gây quan tâm đối với các bác sĩ phẫu thuật bỏng, bác sĩ chăm sóc tích cực, bác sĩ cấp cứu và các đội ngũ chăm sóc critical care. Chúng củng cố quan điểm đang phát triển rằng việc hồi sức bằng lượng lớn dịch tinh thể không phải lúc nào cũng là chiến lược tốt nhất trong chấn thương bỏng nặng. Thay vào đó, một cách tiếp cận được tùy chỉnh hơn, bao gồm albumin ở các bệnh nhân được chọn lọc, có thể cải thiện quản lý dịch.
Nghiên cứu trong tương lai sẽ cần làm rõ bệnh nhân nào được hưởng lợi nhiều nhất, thời điểm bắt đầu sử dụng albumin và liệu việc giảm nhu cầu dịch có cuối cùng dẫn đến kết quả tốt hơn về dài hạn hay không. Hiện tại, ABRUPT2 cung cấp bằng chứng quan trọng rằng albumin có thể đóng vai trò có ý nghĩa trong hồi sức sớm của chấn thương bỏng lớn.