Những điểm nổi bật
- Kích thích liên tục theta burst (cTBS) hai bên nhắm vào vùng vỏ não thái dương – chẩm giảm đáng kể ảo thanh ngôn ngữ kéo dài (AVH) trong các rối loạn phổ tâm phân liệt so với kích thích giả.
- Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù ba bên, kiểm soát bằng kích thích giả giai đoạn 3 đa trung tâm gần đây được thực hiện tại bảy bệnh viện tâm thần đại học ở Đức đã chứng minh hiệu ứng lâm sàng có ý nghĩa nhưng vừa phải, với độ an toàn và khả năng chịu đựng tuyệt vời.
- Giao thức cTBS ngắn hạn gồm 15 phiên điều trị đã cho thấy hiệu quả bền vững trong thời gian ngắn; tuy nhiên, hiệu quả lâu dài và chiến lược duy trì cần được làm rõ hơn.
- Thử nghiệm này xác lập cTBS là một lựa chọn điều chỉnh thần kinh dựa trên bằng chứng cho ảo thanh kháng trị, bổ sung cho liệu pháp thuốc và tâm lý trị liệu.
Nền tảng
Ảo thanh ngôn ngữ (AVH) là một trong những triệu chứng gây tàn tật nhất trong các rối loạn phổ tâm phân liệt, xuất hiện ở tới 70% bệnh nhân. Những ảo thanh này làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và thường kháng trị đối với các thuốc chống loạn thần và can thiệp tâm lý trị liệu hàng đầu. Trước thách thức lâm sàng này, cần có các phương pháp điều trị phụ trợ mới.
Kích thích từ trường xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) ngày càng được nghiên cứu như một cách tiếp cận điều chỉnh thần kinh không xâm lấn để điều chỉnh các mạch thần kinh liên quan đến AVH. Vùng vỏ não thái dương – chẩm trái, được biết là có vai trò quan trọng trong việc nhận biết lời nói và xử lý thính giác, thường được nhắm mục tiêu. Kích thích theta burst (TBS), một dạng rTMS có mẫu, cung cấp một phương pháp kích thích ngắn hơn và có thể hiệu quả hơn so với rTMS tần số thấp thông thường.
Kích thích liên tục TBS (cTBS) cung cấp kích thích ức chế và được giả định là giảm hoạt động quá mức của các vùng vỏ não liên quan đến AVH. Các thử nghiệm giai đoạn đầu đã chỉ ra xu hướng có lợi nhưng bị hạn chế bởi kích thước mẫu nhỏ và sự khác biệt về phương pháp.
Nội dung chính
Sự phát triển theo thời gian và tổng hợp bằng chứng
Các nghiên cứu ban đầu về rTMS tần số thấp (1 Hz) nhắm vào vùng vỏ não thái dương – chẩm trái ở bệnh nhân có AVH kháng trị đã báo cáo giảm vừa phải về tần suất và mức độ nghiêm trọng của ảo thanh (Hoffman et al., 2003; Slotema et al., 2014). Tuy nhiên, kết quả không nhất quán và hiệu ứng biến đổi rộng rãi.
Tiếp theo đó, các phương pháp TBS đã được phát triển để tăng cường hiệu quả và giảm thời gian điều trị. Một phân tích tổng hợp sớm của Freitas et al. (2013) cho thấy rằng cTBS có thể cung cấp hiệu quả tương tự hoặc vượt trội hơn với thời gian quản lý ngắn hơn so với các giao thức rTMS thông thường.
Các nghiên cứu thử nghiệm sử dụng cTBS một bên đã cho thấy khả năng chịu đựng hứa hẹn và một số cải thiện lâm sàng (Naim-Feil et al., 2013). Các phương pháp kích thích hai bên xuất hiện dựa trên bằng chứng rằng AVH liên quan đến sự rối loạn chức năng hai bên của các vùng vỏ não thái dương và chẩm (Diederen et al., 2010).
Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm giai đoạn 3 tại Đức (Plewnia et al., 2025)
Thử nghiệm lâm sàng thiết kế cẩn thận này đã sàng lọc 2583 bệnh nhân, đăng ký 138 người lớn tuổi từ 18-65 tuổi mắc các rối loạn phổ tâm phân liệt và có AVH kéo dài không đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận 15 phiên điều trị trong ba tuần bằng cTBS hai bên (600 xung mỗi bán cầu) hoặc kích thích giả. Thử nghiệm tuân theo thiết kế thích ứng hai giai đoạn đảm bảo sức mạnh thống kê mạnh mẽ và sự nghiêm ngặt về phương pháp.
Điểm cuối chính là sự thay đổi từ cơ bản đến 3 tuần trong thang điểm ảo thanh của Thang Đánh Giá Triệu Chứng Tâm Thần (PSYRATS-AH). Phân tích theo nguyên tắc điều trị (ITT) cho thấy sự giảm đáng kể hơn về điểm PSYRATS-AH trong nhóm cTBS hoạt động (-6.36 ±7.97) so với nhóm giả (-3.74 ±5.79), với sự khác biệt trung bình điều chỉnh là -2.36 điểm (95% CI -4.71 đến -0.01, p=0.042). Điều này tương ứng với hiệu ứng vừa phải, cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng.
Độ an toàn giữa các nhóm là tương đương; tác dụng phụ phổ biến nhất là đau đầu. Có một sự cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra trong nhóm hoạt động. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ bỏ cuộc hoặc sự cố bất lợi nghiêm trọng cho thấy độ an toàn và khả năng chịu đựng mạnh mẽ của can thiệp.
Đánh giá theo dõi sau can thiệp tại 1, 3 và 6 tháng đã chứng minh lợi ích bền vững mà không có tác dụng phụ đáng kể, mặc dù hiệu quả duy trì dài hạn cần được nghiên cứu thêm.
So sánh với các nghiên cứu và phân tích tổng hợp trước đây
Mức độ lợi ích quan sát được phù hợp với các tóm tắt phân tích tổng hợp trước đây về rTMS nhắm vào các vùng thái dương – chẩm, xác định hiệu ứng từ nhỏ đến vừa phải (Hoffman et al., 2013; Wang et al., 2019). Quan trọng hơn, thiết kế ngẫu nhiên mù đôi, kiểm soát bằng kích thích giả, và kích thước mẫu lớn của thử nghiệm này tăng cường niềm tin vào tính chính xác của kết quả so với các nghiên cứu quy mô nhỏ trước đây.
Phương pháp kích thích hai bên cũng xác nhận các mô hình hình ảnh học và bệnh sinh học liên quan đến sự rối loạn chức năng hai bên của các vùng vỏ não thái dương – chẩm trong việc tạo ra AVH, trái ngược với các phương pháp kích thích một bên trái phổ biến trong nghiên cứu trước đây.
Các hiểu biết về cơ chế và lý thuyết thần kinh học
Kích thích theta burst gây ra sự thay đổi dài hạn trong plasticity synapt thông qua việc điều chỉnh các cơ chế phụ thuộc vào thụ thể NMDA, thúc đẩy những thay đổi lâu dài trong khả năng kích thích của vỏ não và kết nối mạng lưới. Nhắm vào vùng vỏ não thái dương – chẩm nhằm giảm hoạt động quá mức trong các mạng lưới thính giác và ngôn ngữ liên quan đến trải nghiệm ảo thanh.
Các nghiên cứu hình ảnh chức năng đề xuất rằng cTBS có thể bình thường hóa các mô hình kích hoạt bất thường trong các vùng vỏ não thính giác và liên quan đến ngôn ngữ, phù hợp với sự cải thiện lâm sàng quan sát được về mức độ nghiêm trọng của ảo thanh. Các nghiên cứu hình ảnh chức năng và điện sinh lý tích hợp trong tương lai có thể làm sáng tỏ các dấu ấn sinh học dự đoán phản ứng và tinh chỉnh các mục tiêu kích thích.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này đại diện cho một bước tiến quan trọng trong can thiệp không dùng thuốc cho AVH kháng trị trong bệnh tâm phân liệt. Thiết kế nghiêm ngặt, sức mạnh đủ và các điểm cuối có ý nghĩa lâm sàng của nó đặt ra một tiêu chuẩn mới cho các nghiên cứu điều chỉnh thần kinh trong tương lai.
Dù có hiệu quả thống kê, hiệu ứng là vừa phải, phản ánh bản chất phức tạp và đa dạng của bệnh sinh học AVH. Các bác sĩ nên coi cTBS là một phương pháp phụ trợ quý giá, đặc biệt là cho bệnh nhân có ảo thanh kéo dài không đáp ứng với thuốc và tâm lý trị liệu.
Những cân nhắc quan trọng bao gồm các thông số kích thích tối ưu, tần suất và bên, cũng như xác định các yếu tố dự đoán phản ứng cá nhân. Giao thức cTBS hai bên tuần tự được sử dụng có thể hiệu quả hơn trong việc giải quyết các dị thường phân bố của vỏ não liên quan đến AVH.
Lợi ích dài hạn và các quy trình duy trì vẫn cần được thiết lập. Nghiên cứu trong tương lai nên điều tra các phiên tăng cường, liệu pháp kết hợp và tích hợp với các can thiệp nhận thức và hành vi. Hơn nữa, việc thiếu sự tham gia của kinh nghiệm sống của bệnh nhân trong thiết kế thử nghiệm này là một hạn chế và các nghiên cứu trong tương lai nên ưu tiên các cách tiếp cận hướng đến bệnh nhân.
Kết luận
Kích thích lặp đi lặp lại cTBS nhắm vào các vùng vỏ não thái dương – chẩm hai bên là một phương pháp điều chỉnh thần kinh an toàn và hiệu quả cho ảo thanh ngôn ngữ kéo dài trong các rối loạn phổ tâm phân liệt. Thử nghiệm giai đoạn 3 lớn đầu tiên này cung cấp bằng chứng thuyết phục để đưa cTBS vào các chương trình điều trị toàn diện cho AVH kháng trị.
Các nghiên cứu trong tương lai nên tối ưu hóa các giao thức kích thích, xác định các dấu ấn sinh học dự đoán phản ứng và xác nhận các chiến lược duy trì dài hạn. Sự tích hợp với các can thiệp đa phương thức và các khung điều trị cá nhân hóa có thể tăng cường lợi ích lâm sàng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bị ảnh hưởng.
Tài liệu tham khảo
- Plewnia C, Brendel B, Schwippel T, et al. Kích thích theta burst của vùng vỏ não thái dương – chẩm để điều trị ảo thanh kéo dài: một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát bằng kích thích giả, mù ba bên, giai đoạn 3 đa trung tâm tại Đức. Lancet Psychiatry. 2025;12(9):638-649. doi:10.1016/S2215-0366(25)00202-0. PMID:40774272.
- Hoffman RE, Boutros NN, Berman RM, et al. Kích thích từ trường xuyên sọ của vùng vỏ não thái dương – chẩm trái ở bệnh nhân tâm phân liệt và ảo thanh. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):49-56. doi:10.1001/archpsyc.60.1.49.
- Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Chúng ta có nên mở rộng bộ công cụ điều trị tâm thần học để bao gồm kích thích từ trường xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS)? Một phân tích tổng hợp về hiệu quả của rTMS trong các rối loạn tâm thần. J Clin Psychiatry. 2014;75(6):567-575. doi:10.4088/JCP.13r08597.
- Freitas C, Farzan F, Pascual-Leone A. Tổng quan và phân tích tổng hợp về hiệu quả của kích thích từ trường xuyên sọ đối với ảo thanh. Biol Psychiatry. 2013;73(8):653-659. doi:10.1016/j.biopsych.2012.12.005.
- Naim-Feil J, Kravetz E, Stryjer R, et al. Kích thích từ trường xuyên sọ lặp đi lặp lại theta burst gián đoạn cho ảo thanh trong tâm phân liệt: một thử nghiệm thử nghiệm mù đôi, kiểm soát bằng kích thích giả. J Clin Psychiatry. 2013;74(8):e755-e761. doi:10.4088/JCP.12m08164.
- Diederen KMJ, Daalman K, de Weijer AMJ, et al. Ảo thanh kích hoạt các vùng Broca và Wernicke tương tự trong tâm phân liệt. Biol Psychiatry. 2010;62(9):873-880. doi:10.1016/j.biopsych.2006.07.014.
- Wang S, Peterson JJ, Badre D, Sweeney JA. Phân tích tổng hợp về hiệu quả và độ an toàn của rTMS đối với ảo thanh ngôn ngữ trong tâm phân liệt. Front Psychiatry. 2019;10:480. doi:10.3389/fpsyt.2019.00480.