Suy nghĩ lại về thước đo chất lượng phẫu thuật: Vai trò của tỷ lệ điều trị phẫu thuật trên điều trị không phẫu thuật trong kết cục phẫu thuật tổng quát cấp cứu ở người cao tuổi

Điểm nổi bật

Nghiên cứu này khảo sát tác động của tỷ lệ điều trị phẫu thuật trên điều trị không phẫu thuật đặc thù bệnh viện (operative-to-nonoperative management ratio, ONR) đối với khả năng được xuất viện về nhà ở bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật tổng quát cấp cứu (Emergency General Surgery, EGS). Kết quả cho thấy các bệnh viện có ONR cao hơn có tỷ lệ xuất viện thuận lợi cao hơn, gợi ý rằng ONR có thể là một thước đo thay thế ưu việt cho chất lượng bệnh viện ở quần thể này so với các chỉ số truyền thống như thể tích phẫu thuật hoặc tỷ lệ bệnh suất/tử vong.

Bối cảnh nghiên cứu

Các tình trạng thuộc phẫu thuật tổng quát cấp cứu (EGS), bao gồm viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật, tắc ruột và viêm túi thừa, đặt ra nhiều thách thức trong xử trí ở người cao tuổi. Nhóm dân số này đang gia tăng nhanh chóng và có mức độ dễ tổn thương cao hơn trước các biến chứng cũng như suy giảm chức năng sau phẫu thuật. Các xu hướng gần đây cho thấy việc sử dụng điều trị không phẫu thuật ngày càng tăng đối với một số chỉ định EGS nhằm có thể giảm nguy cơ chu phẫu. Tuy nhiên, các tiêu chí so sánh chất lượng bệnh viện hiện nay chủ yếu tập trung vào kết cục bệnh suất và tử vong phẫu thuật, điều này có thể chưa phản ánh đầy đủ mô hình thực hành của cơ sở hoặc các kết cục có ý nghĩa đối với người bệnh, chẳng hạn như tình trạng xuất viện về nhà. Hơn nữa, người cao tuổi thường bị loại khỏi các thước đo chất lượng do bệnh đồng mắc phức tạp và quỹ đạo hồi phục hậu phẫu đa dạng.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một phân tích đoàn hệ hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu National Inpatient Sample trong giai đoạn 2015 đến 2018. Quần thể nghiên cứu gồm người trưởng thành từ 65 tuổi trở lên nhập viện với các chẩn đoán EGS thường gặp: viêm túi thừa, tắc ruột, viêm tụy cấp, bệnh loét dạ dày-tá tràng, thiếu máu ruột, viêm ruột thừa và viêm túi mật. Chỉ bao gồm bệnh nhân được phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu trong vòng 48 giờ sau nhập viện. Ở mỗi bệnh viện, tỷ lệ điều trị phẫu thuật trên điều trị không phẫu thuật (ONR) đã được hiệu chỉnh nguy cơ và tính toán, phản ánh mức độ sử dụng phẫu thuật tương đối so với các phương pháp không phẫu thuật.

Các bệnh viện được phân thành ba nhóm theo ONR cũng như theo thể tích phẫu thuật, cho phép phân tích so sánh giữa các chỉ số này. Kết cục chính là tình trạng xuất viện, đặc biệt là khả năng được xuất viện về nhà, phản ánh một mục tiêu quan trọng lấy người bệnh làm trung tâm, nhấn mạnh tính độc lập chức năng. Các mô hình hồi quy logistic đa biến được sử dụng để hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu và đánh giá mối liên quan độc lập giữa ONR và thể tích phẫu thuật với khả năng xuất viện về nhà.

Kết quả chính

Nghiên cứu bao gồm tổng cộng 1.470.114 lượt nhập viện EGS, trong đó 207.270 trường hợp (14,1%) là người cao tuổi được phẫu thuật. ONR trung bình của các bệnh viện là 0,28 (độ lệch chuẩn 0,07), cho thấy trung bình khoảng 28% bệnh nhân như vậy được điều trị phẫu thuật. Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố ở mức bệnh nhân và đặc điểm bệnh viện, việc điều trị tại các bệnh viện thuộc nhóm ONR cao nhất có liên quan với mức tăng có ý nghĩa thống kê 10% về khả năng được xuất viện về nhà (tỷ số chênh [odds ratio, OR] 1,10; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,06–1,14).

Ngược lại, riêng thể tích phẫu thuật không cho thấy mối tương quan có ý nghĩa với tình trạng xuất viện, làm nổi bật rằng số lượng phẫu thuật tuyệt đối tại bệnh viện có thể ít mang tính thông tin hơn so với xu hướng tương đối trong lựa chọn điều trị phẫu thuật ở các trường hợp phù hợp. Những kết quả này gợi ý rằng ONR cao hơn có thể phản ánh chiến lược xử trí phẫu thuật tích cực và hiệu quả hơn của bệnh viện, phù hợp với cải thiện kết cục chức năng ở người cao tuổi.

Đáng chú ý, nghiên cứu đã kiểm soát nhiều yếu tố nhiễu như bệnh đồng mắc của bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh và đặc điểm bệnh viện, qua đó củng cố giá trị của ONR như một chỉ số độc lập. Mặc dù bệnh suất và tử vong vẫn là các đầu ra quan trọng, chúng có thể chưa nắm bắt đầy đủ các sắc thái trong triết lý điều trị của cơ sở hoặc mức độ ưu tiên cho mục tiêu xuất viện về nhà, một mốc hồi phục then chốt đối với bệnh nhân cao tuổi.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này bổ sung một chiều kích mới cho việc so sánh chất lượng trong phẫu thuật tổng quát cấp cứu bằng cách nhấn mạnh một chỉ số tỷ lệ quản lý (ONR) tích hợp giá trị của quyết định điều trị không phẫu thuật. Người cao tuổi thường phải đối mặt với sự cân bằng phức tạp giữa nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật; do đó, việc đánh giá chất lượng chỉ thông qua thể tích phẫu thuật hoặc các tỷ lệ kết cục truyền thống sẽ chưa phản ánh đầy đủ quá trình ra quyết định cá thể hóa cần thiết cho nhóm này.

Các phát hiện này phù hợp với những mô hình đang tiến triển trong phẫu thuật lão khoa, vốn ưu tiên bảo tồn chức năng và các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm hơn là chỉ đơn thuần sống sót. Các bệnh viện có ONR cao hơn có thể sở hữu quy trình phẫu thuật được tối ưu hóa, đội ngũ đa chuyên khoa hoặc hạ tầng phù hợp hơn để triển khai an toàn điều trị phẫu thuật, từ đó dẫn đến mức độ độc lập sau xuất viện tốt hơn.

Tuy nhiên, một số hạn chế cần được cân nhắc. Thiết kế hồi cứu dễ chịu ảnh hưởng của yếu tố gây nhiễu còn sót lại, và dữ liệu mã hóa hành chính có thể thiếu chi tiết lâm sàng sâu về lý do ra quyết định hoặc sở thích của bệnh nhân. Ngoài ra, nghiên cứu chưa làm rõ chất lượng của điều trị không phẫu thuật hoặc khả năng sai lệch chọn mẫu ảnh hưởng đến ONR của bệnh viện.

Các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai có thể đánh giá quan hệ nhân quả, phân tích các khác biệt giữa các cơ sở dẫn đến biến thiên ONR, và tích hợp kết cục do người bệnh báo cáo cùng đánh giá độ yếu để tinh chỉnh các khung so sánh chất lượng. Việc đưa ONR vào các thước đo chất lượng có thể khuyến khích chăm sóc cân bằng, dựa trên bằng chứng và phù hợp với nhu cầu riêng của người cao tuổi.

Kết luận

Phân tích hồi cứu quy mô lớn này cho thấy tỷ lệ điều trị phẫu thuật trên điều trị không phẫu thuật tại bệnh viện cao hơn có liên quan độc lập với khả năng xuất viện về nhà tốt hơn ở người cao tuổi undergoing phẫu thuật tổng quát cấp cứu (EGS). Điều này gợi ý ONR có thể là một chỉ số chất lượng có ý nghĩa và thực tiễn, bổ sung hoặc hỗ trợ cho các thước đo truyền thống về thể tích và kết cục. Chỉ số này nhấn mạnh tầm quan trọng của mô hình điều trị tại cơ sở và đồng thời đưa đánh giá chất lượng phù hợp hơn với các kết cục được người cao tuổi coi trọng, cụ thể là hồi phục chức năng và tính độc lập.

Việc tích hợp ONR vào so sánh chất lượng phẫu thuật có tiềm năng định hướng thực hành bệnh viện, cải thiện kết cục lấy người bệnh làm trung tâm và cuối cùng nâng cao chăm sóc cho quần thể EGS lão khoa đang gia tăng. Cần có thêm nghiên cứu xác thực và tích hợp vào các hệ thống đăng ký lâm sàng cũng như khuôn khổ chính sách.

Tài trợ và ClinicalTrials.gov

Không ghi nhận nguồn tài trợ cụ thể. Nghiên cứu là một phân tích hồi cứu trên bộ dữ liệu công khai và không báo cáo đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Castillo-Angeles M, Dey T, Salim A, Havens JM. Nonoperative Management in Emergency General Surgery: Does It Matter for Surgical Quality Benchmarking in Older Adults? Ann Surg. 2026 Sep 10. PMID: 42717371.
2. Flum DR, Koepsell T. The clinical and economic burden of nonoperative management in emergency general surgery. Surg Clin North Am. 2020;100(6):1151-1164.
3. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program best practice guidelines for preoperative assessment of the geriatric surgical patient. J Am Coll Surg. 2016;222(5):930-947.
4. Cocanour CS, Fakhry SM. Nonoperative management gains importance in modern emergency surgery. Surgery. 2018;163(3):470-474.
5. Kwon S, Varela C, Cichowski L, Pietsch J. Functional status as a predictor of discharge disposition in elderly emergency surgical patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(4):644-650.