Ra quyết định phẫu thuật ở bệnh nhân sa sút trí tuệ: Thách thức và nhận định từ bác sĩ lâm sàng

Điểm nổi bật

• Các bác sĩ lâm sàng gặp nhiều khó khăn trong việc nhận diện sa sút trí tuệ và đánh giá năng lực ra quyết định ở bệnh nhân phẫu thuật, do hồ sơ ghi chép không nhất quán và nguồn lực còn hạn chế.
• Người chăm sóc và các bác sĩ không thuộc chuyên khoa phẫu thuật đóng vai trò then chốt trong quá trình ra quyết định phẫu thuật, mặc dù sự khác biệt về kỳ vọng và gánh nặng chăm sóc làm phức tạp giao tiếp và lập kế hoạch.
• Nhận định của bác sĩ rằng sa sút trí tuệ làm xấu kết cục phẫu thuật khá phổ biến, nhưng hiếm khi dựa trên bằng chứng rõ ràng hoặc hướng dẫn chuyên môn.
• Việc cải thiện khả năng tương tác giữa hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), đưa người chăm sóc tham gia thường quy và tích hợp các chuyên gia về sa sút trí tuệ có thể nâng cao chất lượng ra quyết định phẫu thuật cho người sống chung với sa sút trí tuệ (PLWD).

Bối cảnh nghiên cứu

Sa sút trí tuệ là một rối loạn nhận thức tiến triển, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới, chủ yếu là người cao tuổi. Khi dân số già hóa, tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ tiếp tục gia tăng, dẫn đến số lượng người sống chung với sa sút trí tuệ (PLWD) cần chăm sóc phẫu thuật ngày càng nhiều. Việc ra quyết định phẫu thuật ở nhóm dân số này vốn đã phức tạp do suy giảm nhận thức, các bệnh đồng mắc đi kèm và khó khăn trong việc trao đổi về sở thích của người bệnh. Bác sĩ lâm sàng, người bệnh và người chăm sóc thường phải đối mặt với những lựa chọn khó khăn khi cân nhắc rủi ro và lợi ích trong bối cảnh không chắc chắn. Các khía cạnh đạo đức, lâm sàng và tâm lý – xã hội cùng hội tụ, nhấn mạnh nhu cầu hiểu biết tốt hơn về cách sa sút trí tuệ ảnh hưởng đến các quy trình chăm sóc phẫu thuật.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu định tính này phân tích kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng liên quan đến việc ra quyết định phẫu thuật ở bệnh nhân sa sút trí tuệ, sử dụng các ca bệnh được xây dựng từ phỏng vấn, khảo sát và rà soát nguồn lực thu thập tại 12 địa điểm ở Hoa Kỳ. Tổng cộng có 178 bác sĩ lâm sàng tham gia, gồm 64 bác sĩ phẫu thuật, 100 bác sĩ không thuộc chuyên khoa phẫu thuật và 14 lãnh đạo bệnh viện. Tuổi trung bình của người tham gia là 47 tuổi, với tỷ lệ nữ hơi cao hơn (51,7%). Các cuộc phỏng vấn được tiến hành từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 5 năm 2023, và phân tích dữ liệu tiếp tục đến tháng 12 năm 2024. Kết cục chính là xác định các chủ đề lặp lại nhằm tóm tắt kinh nghiệm và thách thức của bác sĩ lâm sàng trong quản lý các quyết định phẫu thuật liên quan đến PLWD.

Kết quả chính

Ba lĩnh vực chủ đề đã được xác định:

1. Khó khăn trong nhận diện sa sút trí tuệ và đánh giá năng lực

Bác sĩ lâm sàng báo cáo rằng việc phát hiện sa sút trí tuệ một cách đáng tin cậy trong bối cảnh phẫu thuật là khó khăn, một phần do đánh giá nhận thức không nhất quán và ghi chép thưa thớt trong hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR). Thiếu khả năng tương tác giữa các hệ thống y tế càng hạn chế việc tiếp cận các đánh giá nhận thức trước đó. Áp lực thời gian trong môi trường phẫu thuật và sự tập trung vào các vấn đề cấp tính làm giảm khả năng thực hiện đánh giá năng lực toàn diện cần thiết để xác định sự đồng ý sau khi được giải thích đầy đủ. Việc không xác định rõ tình trạng sa sút trí tuệ ảnh hưởng đến phân tầng nguy cơ và mức độ tự tin trong ra quyết định.

2. Vai trò quan trọng và các phức tạp liên quan đến người chăm sóc và bác sĩ không thuộc chuyên khoa phẫu thuật

Do ghi chép trên EHR không đầy đủ và chẩn đoán chưa rõ ràng, bác sĩ lâm sàng phụ thuộc đáng kể vào người chăm sóc để có thông tin bối cảnh về tình trạng nhận thức và chức năng của người bệnh, cũng như các giá trị và mục tiêu của họ. Sự tham gia của người chăm sóc thường mang tính quyết định, nhưng có thể bị cản trở bởi sự không khớp về kỳ vọng giữa ê-kíp phẫu thuật và gia đình, gánh nặng chăm sóc và sự chuẩn bị chưa đầy đủ cho quá trình ra quyết định. Ngoài ra, mức độ phối hợp với các bác sĩ không thuộc chuyên khoa phẫu thuật (ví dụ: bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ thần kinh), những người có hiểu biết theo chiều dọc về người bệnh, rất khác nhau và đôi khi còn hạn chế, làm cản trở lập kế hoạch chăm sóc phối hợp.

3. Đánh giá thay đổi của bác sĩ về mức độ liên quan của sa sút trí tuệ đối với kết cục phẫu thuật

Phần lớn bác sĩ lâm sàng xem sa sút trí tuệ là một yếu tố tiên lượng bất lợi, ảnh hưởng đến phục hồi sau phẫu thuật và biến chứng, nhưng hiếm khi viện dẫn bằng chứng cụ thể hoặc tuân theo hướng dẫn chuẩn hóa. Cách đánh giá mang tính chủ quan này ảnh hưởng đến khuyến nghị và lộ trình chăm sóc, đồng thời làm dấy lên lo ngại về sự không nhất quán trong chăm sóc và nguy cơ thiên lệch. Việc thiếu dữ liệu lâm sàng vững chắc hoặc hướng dẫn đồng thuận khiến người hành nghề phải dựa vào kinh nghiệm cá nhân và các quy tắc kinh nghiệm.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu cho thấy các vấn đề mang tính hệ thống quan trọng làm phức tạp chăm sóc phẫu thuật cho PLWD. Việc nhận diện sa sút trí tuệ và đánh giá năng lực ra quyết định không nhất quán nhấn mạnh nhu cầu về các quy trình sàng lọc nhận thức chuẩn hóa trong quy trình chu phẫu. Tăng cường tích hợp EHR sẽ tạo điều kiện tiếp cận dữ liệu nhận thức theo chiều dọc, cải thiện độ chính xác của đánh giá nguy cơ. Hơn nữa, việc đưa người chăm sóc tham gia một cách chính thức với tư cách là người tham gia tích cực phù hợp với mô hình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, nhưng đòi hỏi các chiến lược nhằm giảm bớt căng thẳng cho người chăm sóc và làm rõ kỳ vọng chung.

Sự thay đổi trong nhận thức của bác sĩ lâm sàng về ảnh hưởng của sa sút trí tuệ đối với phẫu thuật khi thiếu bằng chứng vững chắc cho thấy nhu cầu cấp thiết phải nghiên cứu để làm rõ nguy cơ kết cục và xây dựng hướng dẫn phẫu thuật chuyên biệt cho sa sút trí tuệ. Hợp tác đa chuyên khoa có sự tham gia của các chuyên gia về sa sút trí tuệ có thể cung cấp hỗ trợ tinh tế hơn và tối ưu hóa việc ra quyết định lấy người bệnh làm trung tâm.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế định tính, ghi nhận nhận thức nhưng không phải kết cục khách quan, và khả năng thay đổi giữa các bối cảnh cơ sở khác nhau. Tuy vậy, các phát hiện cung cấp những hiểu biết giá trị cho hệ thống y tế, nhà hoạch định chính sách và bác sĩ lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng và tính công bằng của chăm sóc phẫu thuật cho nhóm dân số dễ tổn thương này.

Kết luận

Việc ra quyết định phẫu thuật cho người sống chung với sa sút trí tuệ bao gồm nhiều thách thức liên quan đến phát hiện sa sút trí tuệ, sự tham gia của người chăm sóc và diễn giải ý nghĩa của sa sút trí tuệ đối với kết cục phẫu thuật. Giải quyết các thách thức này sẽ đòi hỏi những cải tiến có hệ thống: sàng lọc và ghi chép nhận thức thường quy được tích hợp vào EHR, khả năng tương tác tốt hơn giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, khung tham gia người chăm sóc có ý nghĩa, và khả năng tiếp cận chuyên môn chăm sóc sa sút trí tuệ. Ngoài ra, việc xây dựng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng, được điều chỉnh cho PLWD trải qua phẫu thuật, có thể chuẩn hóa và nâng cao chất lượng chăm sóc. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào định lượng nguy cơ phẫu thuật đặc hiệu theo từng giai đoạn sa sút trí tuệ và tối ưu hóa các lộ trình ra quyết định chung nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng, người bệnh và người chăm sóc.

Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov

Chi tiết nghiên cứu không nêu rõ nguồn tài trợ hoặc thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Adler RR, Chunga RE, Centracchio JA, et al. Clinician Considerations Regarding Surgical Decision-Making in the Context of Dementia. JAMA Surg. 2026; published online August 19. PMID: 42616509.

2. Fogg C, Griffiths A, Meredith P, et al. Decision-making on surgery for people with dementia: a scoping review. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(3):369-385.

3. Flaherty JH, Noskin GA. Surgery and dementia: controversies in treatment of older adults. J Am Geriatr Soc. 2016;64(3):681-686.

4. American Geriatrics Society Expert Panel: Surgical care for patients with dementia. Clin Geriatr Med. 2021;37(4):599-610.

5. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413-446.