Chuyển viện khẩn cấp liên cơ sở ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ tại Hoa Kỳ: Xu hướng và ý nghĩa từ 2016 đến 2022

Điểm nổi bật

• Chuyển viện khẩn cấp liên cơ sở đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ tăng từ 12% lên 15% số ca nhập viện trong giai đoạn 2016–2019, sau đó giảm trở lại mức 12% vào năm 2022.
• Người bệnh được chuyển viện có xu hướng trẻ hơn, khả năng được thực hiện lấy huyết khối cơ học (thrombectomy) hoặc tiêu huyết khối (thrombolysis) cao hơn, và thường xuất phát từ các bệnh viện nhỏ hơn, ở nông thôn hoặc bệnh viện tiếp cận thiết yếu.
• Người bệnh không được chuyển viện thường đến các bệnh viện lớn hơn, bệnh viện giảng dạy, trung tâm đột quỵ được chứng nhận, hoặc các hệ thống y tế tích hợp theo chiều dọc; đồng thời lớn tuổi hơn và đến từ các khu vực khá giả hơn.
• Vị trí bệnh viện tiếp cận thiết yếu và một số bệnh đồng mắc liên quan đến đột quỵ là các yếu tố dự báo mạnh khả năng chuyển viện, cho thấy vẫn còn tồn tại khác biệt mang tính hệ thống và địa lý.

Bối cảnh nghiên cứu

Chuyển viện liên cơ sở là một thành phần thiết yếu của hệ thống chăm sóc đột quỵ thiếu máu cục bộ hiện đại, giúp tiếp cận nhanh các can thiệp chuyên sâu như tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học. Việc chuyển viện kịp thời có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết cục bằng cách tạo điều kiện cho điều trị xác định, vốn có thể không sẵn có tại bệnh viện ban đầu. Hiểu rõ các mô hình và yếu tố quyết định của chuyển viện đột quỵ khẩn cấp có thể cung cấp thông tin cho thiết kế hệ thống đột quỵ, phân bổ nguồn lực và chính sách nhằm tối ưu hóa khả năng tiếp cận công bằng với chăm sóc nâng cao. Trong các thập kỷ trước, chuyển viện đột quỵ khẩn cấp tăng đều đặn, phản ánh việc mở rộng chỉ định lấy huyết khối cơ học và sự phát triển của các quy trình chăm sóc; tuy nhiên, các xu hướng gần đây vẫn chưa được làm rõ đầy đủ ở quy mô quốc gia.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ cắt ngang theo chiều dọc này đánh giá toàn bộ quần thể người thụ hưởng Medicare theo hình thức fee-for-service, từ 65 tuổi trở lên, nhập viện vì đột quỵ thiếu máu cục bộ trong giai đoạn 2016–2022. Sử dụng dữ liệu yêu cầu thanh toán hành chính, nghiên cứu xác định các trường hợp chuyển viện liên cơ sở khẩn cấp và mô tả các yếu tố nhân khẩu học, lâm sàng và đặc điểm bệnh viện làm khác biệt nhóm được chuyển viện so với nhóm không được chuyển viện. Để ngoại suy kết quả cho toàn bộ dân số Hoa Kỳ, tỷ lệ tham gia Medicare Advantage ở cấp quận đã được đưa vào phân tích. Mô hình hồi quy logistic đa mức được sử dụng để phân tích mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh, bệnh viện và tình trạng chuyển viện, có hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu tiềm tàng.

Phát hiện chính và kết quả

Tổng cộng 824.551 lượt nhập viện vì đột quỵ thiếu máu cục bộ được phân tích, trong đó 12% (99.751) có chuyển viện liên cơ sở khẩn cấp. Từ năm 2016 đến 2019, số ca chuyển viện khẩn cấp tăng từ 21.221 (12%) lên 26.720 (15%), sau đó giảm còn 21.902 (12%) vào năm 2022, cho thấy xu hướng tăng trước đó đã đảo chiều.

Nhóm được chuyển viện có độ tuổi trẻ hơn (tuổi trung bình 78,2 so với 80,1) và mức sử dụng các liệu pháp tái tưới máu tiên tiến cao hơn rõ rệt: 15,9% được thực hiện thrombectomy và 24,1% được tiêu huyết khối, so với lần lượt 2,8% và 10,0% ở nhóm không chuyển viện. Điều này cho thấy chuyển viện là một con đường tiếp cận các phương pháp điều trị chuyên sâu cho đột quỵ.

Đặc điểm bệnh viện khác biệt rõ rệt: người bệnh được chuyển viện thường ban đầu đến các cơ sở nông thôn (55,3% so với 22,6%), bệnh viện quy mô nhỏ dưới 100 giường (56,6% so với 11,9%) và bệnh viện tiếp cận thiết yếu (24,9% so với 2,8%). Ngược lại, người bệnh không chuyển viện chủ yếu đến các cơ sở giảng dạy (66,2% so với 32,3%), trung tâm đột quỵ được chỉ định (83,2% so với 51,9%) và các tổ chức y tế tích hợp theo chiều dọc (93,5% so với 76,5%), gợi ý rằng năng lực điều trị tại chỗ tốt hơn dẫn đến nhu cầu chuyển viện thấp hơn.

Mô hình hồi quy chỉ ra các yếu tố dự báo chính của chuyển viện: đến bệnh viện tiếp cận thiết yếu (odds ratio [OR] 2,8, khoảng tin cậy 95% [CI] 2,4–3,3), có liệt nửa người trước đột quỵ (OR 2,3, CI 95% 2,3–2,4), và có bệnh lý mạch máu não trước đột quỵ (OR 2,2, CI 95% 2,2–2,3). Các yếu tố liên quan đến khả năng chuyển viện thấp hơn gồm nhập viện tại bệnh viện >400 giường (OR 0,01, CI 95% 0,01–0,01), tình trạng trung tâm đột quỵ (OR 0,4, CI 95% 0,4–0,5), tuổi cao hơn (OR 0,6, CI 95% 0,6–0,6), và tình trạng kinh tế – xã hội cao hơn (được đo bằng tứ phân vị thứ 4 của Area Deprivation Index; OR 0,6, CI 95% 0,5–0,7).

Bình luận chuyên gia

Phân tích toàn quốc quy mô lớn này cung cấp những hiểu biết quan trọng về các đường đi chăm sóc đột quỵ thiếu máu cục bộ. Việc ghi nhận giai đoạn chững lại rồi giảm của chuyển viện khẩn cấp sau năm 2019 có thể liên quan đến sự trưởng thành của các hệ thống đột quỵ khu vực, năng lực của bệnh viện tuyến đầu được cải thiện, hoặc gián đoạn chăm sóc y tế do đại dịch. Mối liên hệ mạnh giữa việc đến bệnh viện tiếp cận thiết yếu và chuyển viện nhấn mạnh tình trạng chênh lệch nông thôn – thành thị vẫn còn tồn tại trong khả năng tiếp cận chăm sóc đột quỵ. Ngoài ra, tỷ lệ thrombectomy cao hơn ở người bệnh trẻ phù hợp với các khuyến cáo hiện hành, vốn ưu tiên can thiệp ở những người bệnh được chọn lọc có tình trạng chức năng và đặc điểm hình ảnh thuận lợi.

Về mặt chính sách, các xu hướng này cho thấy những lĩnh vực cần cải thiện có mục tiêu, bao gồm tăng cường năng lực chăm sóc đột quỵ tại các bệnh viện nhỏ hoặc bệnh viện nông thôn thông qua y tế từ xa và phân bổ nguồn lực, đồng thời giải quyết các rào cản kinh tế – xã hội có thể ảnh hưởng đến quyết định chuyển viện. Cũng cần lưu ý rằng nhóm không chuyển viện bao gồm tỷ lệ lớn người bệnh đến trực tiếp các trung tâm đột quỵ toàn diện, do đó nhấn mạnh rằng chuyển viện khẩn cấp vẫn chủ yếu là đặc điểm trung tâm đối với những người bệnh được đánh giá ban đầu tại các cơ sở hạn chế nguồn lực.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm việc phụ thuộc vào dữ liệu yêu cầu thanh toán hành chính, có thể phân loại sai một số biến lâm sàng hoặc tình trạng chuyển viện, và tập trung vào quần thể Medicare fee-for-service, nên có thể chưa phản ánh đầy đủ người bệnh trẻ hơn hoặc người thụ hưởng Medicare Advantage. Tuy vậy, việc sử dụng mô hình đa mức và ngoại suy toàn quốc đã tăng cường độ tin cậy của kết quả.

Kết luận

Chuyển viện liên cơ sở khẩn cấp đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ tại Hoa Kỳ có xu hướng tăng ban đầu rồi giảm sau năm 2019, đảo ngược xu hướng tăng liên tục trước đó. Tình trạng chuyển viện có mối liên quan chặt chẽ với quy mô và năng lực bệnh viện, vị trí nông thôn, và đặc điểm bệnh đồng mắc của người bệnh. Các kết quả này nhấn mạnh vai trò then chốt của hệ thống chuyển viện trong việc thu hẹp khoảng cách tiếp cận các chăm sóc đột quỵ nâng cao, đồng thời cho thấy sự cần thiết phải tiếp tục tối ưu hóa hệ thống đột quỵ, đặc biệt tại các khu vực nông thôn và nơi nguồn lực còn hạn chế. Nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá tác động của các xu hướng này lên kết cục người bệnh và khám phá các chiến lược nhằm tăng cường hơn nữa khả năng tiếp cận công bằng với các liệu pháp điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ tiên tiến trên toàn quốc.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được hỗ trợ bởi quỹ nghiên cứu của cơ sở. Không áp dụng đăng ký thử nghiệm lâm sàng vì đây là nghiên cứu quan sát dựa trên dữ liệu yêu cầu thanh toán.

Tài liệu tham khảo

1. Gusler MT, Deligkaris C, Zha AM, Burke JF. Trends in Emergent Interfacility Ischemic Stroke Transfers, 2016-2022. Neurology. 2026 Sep 15;107(7):e218499. PMID: 42743443.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.
3. Smith EE, Saver JL, Cox M, et al. Strategies for Regional Implementation of Mechanical Thrombectomy: Impact on Access and Time. Stroke. 2020;51(2):577-584.
4. Albright KC, Branas CC, Meyer BC, et al. Geographic Access to Acute Stroke Care in the United States. Stroke. 2010;41(10):2044-2048.
5. Mullen M, Prabhakaran S. Telemedicine in Stroke Care: An Evidence-Based Review. Neurol Clin. 2021;39(2):399-412.