Kết cục và phổ chẩn đoán của STEMI nghi ngờ trước viện: Dữ liệu từ sổ đăng ký toàn bang

Điểm nổi bật

Dịch vụ y tế cấp cứu (Emergency Medical Services, EMS) thường kích hoạt quy trình STEMI dựa trên nghi ngờ trước nhập viện trước khi có xét nghiệm xác nhận. Trong nhóm bệnh nhân được nhân viên cấp cứu nghi ngờ STEMI, chỉ khoảng 60% được xác nhận chẩn đoán STEMI khi xuất viện, cho thấy tính không đồng nhất về chẩn đoán. Tuy vậy, tiếp cận nhanh với các liệu pháp tái tưới máu vẫn là yếu tố then chốt, đồng thời việc sớm làm rõ chẩn đoán đối với các tình trạng nghiêm trọng thay thế cũng quan trọng không kém để tối ưu hóa chăm sóc và kết cục.

Bối cảnh nghiên cứu

Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) là một cấp cứu tim mạch đe dọa tính mạng, cần tái tưới máu kịp thời để giảm bệnh suất và tử vong. Việc nhân viên cấp cứu nhận diện STEMI trước viện sẽ kích hoạt các quy trình cấp cứu nhằm rút ngắn thời gian chuyển bệnh nhân và khởi động chiến lược tái tưới máu như can thiệp động mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention, PCI). Tuy nhiên, việc kích hoạt EMS dựa trên đánh giá lâm sàng và điện tâm đồ (electrocardiography, ECG) trước viện, khi chưa có bằng chứng xác nhận từ dấu ấn sinh học hoặc chụp mạch vành, dẫn đến bất định chẩn đoán. Hiểu rõ phổ chẩn đoán cuối cùng, các can thiệp và kết cục sau khi nhân viên cấp cứu nghi ngờ STEMI là cần thiết để tối ưu hóa các lộ trình chăm sóc STEMI và phân bổ nguồn lực.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này sử dụng dữ liệu từ sổ đăng ký Victorian Ambulance STEMI Quality Initiative, liên kết với theo dõi tại bệnh viện, phân tích các ca từ tháng 1/2020 đến tháng 6/2025. Đối tượng bao gồm những bệnh nhân mà nhân viên cấp cứu nghi ngờ STEMI dựa trên đánh giá trước viện và kết quả ECG, từ đó kích hoạt quy trình STEMI. Chẩn đoán khi xuất viện được phân loại bằng mã ICD-10-AM thành 5 nhóm: STEMI; hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (non-ST-elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) hoặc các hội chứng mạch vành khác; các chẩn đoán tim mạch khác; các chẩn đoán ngoài tim; và chẩn đoán dựa trên triệu chứng không xác định được nguyên nhân tim mạch hay ngoài tim cụ thể. Các tiêu chí chính bao gồm xử trí ngoài bệnh viện, tỷ lệ chụp động mạch vành, can thiệp động mạch vành qua da, biến chứng, thời gian nằm viện, tử vong trong bệnh viện và sau 30 ngày, cũng như tử vong dài hạn hơn (thời gian theo dõi trung vị 2,8 năm). Các mô hình hồi quy logistic đa biến và hồi quy Cox, được hiệu chỉnh theo các biến đồng biến nhân khẩu học và lâm sàng, được dùng để ước tính mối liên quan với kết cục, và được báo cáo dưới dạng tỷ số chênh (odds ratio, OR) hoặc tỷ số nguy cơ (hazard ratio, HR) cùng khoảng tin cậy 95% (95% confidence interval, CI).

Kết quả chính

Trong 8.077 trường hợp nghi ngờ STEMI do nhân viên cấp cứu, có dữ liệu theo dõi tại bệnh viện, 7.205 trường hợp (89,2%) có chẩn đoán khi xuất viện được ghi nhận và tạo thành quần thể phân tích chính. Trong nhóm này:

• 4.330 bệnh nhân (60,1%) được xác nhận STEMI.
• 824 bệnh nhân (11,4%) mắc NSTE-ACS hoặc các hội chứng mạch vành khác.
• 760 bệnh nhân (10,5%) có chẩn đoán tim mạch khác (ví dụ: rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim).
• 613 bệnh nhân (8,5%) có chẩn đoán ngoài tim (ví dụ: thuyên tắc phổi, nguyên nhân tiêu hóa).
• 678 bệnh nhân (9,4%) có chẩn đoán dựa trên triệu chứng nhưng không xác định được căn nguyên cụ thể.

Chụp động mạch vành được thực hiện ở 4.836 bệnh nhân (67,1%), và PCI được thực hiện ở 3.200 bệnh nhân (44,4%). Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 8,6%, tử vong sau 30 ngày là 6,5%, và tử vong trong thời gian theo dõi trung vị 2,8 năm là 17,5%. Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu, tử vong trong thời gian theo dõi cao hơn có ý nghĩa ở nhóm chẩn đoán ngoài tim so với nhóm STEMI được xác nhận (HR 1,75; 95% CI 1,47–2,09). Tử vong ở nhóm chẩn đoán tim mạch khác (HR 1,14; 95% CI 0,93–1,39), NSTE-ACS hoặc các hội chứng mạch vành khác (HR 1,16; 95% CI 0,98–1,38), và nhóm chẩn đoán dựa trên triệu chứng (HR 1,09; 95% CI 0,89–1,34) không khác biệt đáng kể so với nhóm STEMI được xác nhận.

Đáng chú ý, 872 trường hợp (10,8%) không có chẩn đoán khi xuất viện được ghi nhận; điều này có thể phản ánh việc ghi chép chưa đầy đủ, chuyển viện hoặc tử vong sớm.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thực tế, có độ tin cậy cao, về tính không đồng nhất của chẩn đoán cuối cùng sau khi nhân viên cấp cứu nghi ngờ STEMI và các kết cục liên quan trong một quần thể lớn trên toàn bang. Phát hiện rằng chỉ 60% bệnh nhân nghi ngờ STEMI được xác nhận STEMI khi xuất viện phản ánh cả thách thức lẫn sự thận trọng cần thiết trong nhận diện STEMI trước viện. Việc phân luồng quá mức được cân bằng bởi yêu cầu cấp thiết phải tái tưới máu kịp thời, vốn cải thiện tiên lượng ở các trường hợp STEMI thực sự.

Tỷ lệ tử vong dài hạn tăng ở nhóm chẩn đoán ngoài tim nhấn mạnh nhu cầu đánh giá chẩn đoán sớm, toàn diện trong lộ trình STEMI. Những tình trạng nghiêm trọng thay thế như thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ có thể biểu hiện bằng đau ngực và thay đổi ECG, do đó cần phân tầng nguy cơ toàn diện và xử trí cá thể hóa.

Hạn chế của nghiên cứu sổ đăng ký này bao gồm nguy cơ sai phân loại, thiếu thông tin về chi tiết và thời điểm đo dấu ấn sinh học, cũng như thiếu dữ liệu về lý do không có chẩn đoán khi xuất viện. Khả năng khái quát hóa chỉ giới hạn trong các bối cảnh trước viện tương tự và không nên ngoại suy cho tất cả các trường hợp đau ngực hoặc toàn bộ quần thể STEMI được xác nhận.

Kết luận

STEMI do nhân viên cấp cứu nghi ngờ bao gồm một quần thể có tính đa dạng chẩn đoán cao và mức độ cấp tính lâm sàng cao, trong đó khoảng 60% được xác nhận STEMI sau đánh giá tại bệnh viện. Việc duy trì hiệu quả của lộ trình cấp cứu để đảm bảo tái tưới máu nhanh vẫn là ưu tiên hàng đầu, nhưng tích hợp sớm các quy trình làm rõ chẩn đoán và phân tầng nguy cơ là thiết yếu để tối ưu hóa kết cục người bệnh và sử dụng nguồn lực. Các chiến lược tương lai nên tập trung vào cải thiện chẩn đoán trước viện và hỗ trợ ra quyết định nhằm cân bằng độ nhạy và độ đặc hiệu trong nhận diện STEMI.

Đề tài tài trợ và đăng ký

Nghiên cứu được thực hiện trong khuôn khổ sổ đăng ký Victorian Ambulance STEMI Quality Initiative. Không có nguồn tài trợ cụ thể nào được báo cáo. Thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được cung cấp.

Tài liệu tham khảo

1. Lankaputhra M, Bishop A, Wijaya J, et al. Final Diagnoses and Outcomes After Paramedic-Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Ann Emerg Med. 2026 Oct 6;PMID: 42841835.

2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.

3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.